Tekst: Kjersti Juul. Først publisert i Tidsskrift for jordmødre 2/2022.

Jordmødre fronter kvinnehelse i trygge og gode rammer, men med definisjonen av tidlig ultralyd som fosterdiagnostikk, blir det gynekologene som skal «legalisere» det man holder på med.  Ultralydjordmor Anette Hem Johnsen har sittet i referansegruppen for Dnj i Helsedirektoratet, og kan fortelle om mange diskusjoner og møter med Helsedirektoratet og arbeidsgruppa i prosessen med å innføre tidlig ultralyd for alle. Ved innføring av tidlig ultralyd har ulike forståelser av hva undersøkelsen skal innebære, vært diskutert. Johnsen mener det blir feil å definere den første ultralydundersøkelsen som fosterdiagnostikk.

– Her er det snakk om å utføre ultralydundersøkelse i en normal populasjon av gravide kvinner, slik en gjør ved 18 uker. Vi må passe oss for å ikke la dette bli til en undersøkelse som får foreldre mer bekymret fordi vi har et for «medisinsk» fokus på undersøkelsen.

– Når man jobber med en normal populasjon, er det familien og ikke det medisinske som er hovedfokus. For oss som bor på et lite sted med et sykehus uten nyfødtintensiv, er ultralyden også viktig for å kunne selektere slik at barna blir født der det er kompetanse til den problemstillingen de eventuelt må ha hjelp til etter fødsel. Det fører til et bedre utfall for barnet og at også foreldre kan forberede seg og planlegge bedre, påpeker hun.

En utfordrende undersøkelse

Johnsen forteller at det har vært mye frustrasjon innad i ultralydmiljøet, og en opplevelse av at prosessene har gått baklengs når Stortinget gjør en beslutning om at alle kvinner i Norge skal få tilbud om tidlig ultralyd, før det er foretatt en vurdering om når dette lar seg gjennomføre.

– Ved slike prosesser oppstår det kaotiske tilstander. Mens media går ut med lovnader om tidlig ultralyd for alle, er det hverken nok midler eller personer som er utdannet til å gjøre undersøkelsene når «startskuddet» går, konstaterer Johnsen.

Hun trekker frem at tidlig ultralyd er en utfordrende undersøkelse, fordi fosteret er så mye mindre enn ved 18-ukersundersøkelsen.

– Det er en undersøkelse som ikke kan gjøres på et hvilket som helst apparat, så sykehusene trenger nytt utstyr. Mange sykehus har enda ikke fått penger til innkjøp av nye apparater. Når en i tillegg vet at det å få på plass nye apparater er en prosess i seg selv som tar tid, fordi utstyr fra de ulike aktørene på markedet må prøves ut, ja, da må også økonomien være forutsigbar.

I følge Johnsen er kvaliteten på tidlig ultralydundersøkelsene avhengig av både godt utstyr og personell med ultralydkompetanse der ultralydundersøkelsen skal gjøres. Selv jobber hun på Sørlandet sykehus, Arendal der hun er første ultralydjordmor som er godkjent for å kunne utføre tidlig ultralyd. Hun har også vært medvirkende i anskaffelsesprosessen for nye ultralydapparater i Helse Sør-Øst.

Mens media går ut med lovnader om tidlig ultralyd for alle, er det hverken nok midler eller personer som er utdannet til å gjøre undersøkelsene når «startskuddet» går, konstaterer Johnsen.

En unik utdannelse

Ultralydjordmor Weronica Roksvåg tror det tar tid å implementere tiltaket.

– Fosterdiagnostikk inntrer jo først når man har oppdaget noe, og det bringes over til fostermedisiner som stiller en diagnose. Jeg tror 1. trimesterundersøkelsen etterhvert kommer til å bli en del av svangerskapsomsorgen, der fokuset er på det normale, sier Roksvåg.

Hun påpeker at man kan snu og vende på ordbruken, men at fosterdiagnostikk ikke bare er et negativt ladet ord.

– Det kan også være med på å trygge foreldre at alt ser normalt ut så langt i svangerskapet, og bidra til at de senker skuldrene mer.

Roksvåg mener oppdagelsesraten i stor grad avhenger av hvem som gjør ultralydundersøkelsen.

– Det er en grunn til at det nettopp er ultralydjordmødre som bør gjøre dette. Vi har utdanningen og mengdetreningen som kreves. Vi er så fokuserte på det normale, at vi så godt som alltid fanger opp når noe er unormalt. Kunnskapen og kvaliteten på det vi gjør, har vi fra utdanningen vår, som er helt unik i verdenssammenheng.

Lekkasje til det private

På OUS kreves det at jordmødrene sertifiseres årlig av FMF (Fetal Medicine Foundation).

– Det innebærer at vi må sende inn bilder hvert år for å opprettholde lisensen. I tillegg må man ha tatt 1. trimesterskurset på NTNU som inkluderer en stor skriftlig oppgave med bilder. Dette ligger nå inkludert i utdanningen. Veiledning den første tiden er dessuten viktig for kvaliteten, man må kunne ha noen å rådføre seg med. På OUS er vi nesten alle sertifisert for tidlig ultralyd, dermed er det også mange å spørre hvis man skulle bli usikker på funn og/eller videre oppfølging. Fire øyne ser ofte bedre enn to ved usikkerhet.

Roksvåg tror helseforetak og sykehus rundt i landet prøver å bygge opp kapasiteten kontinuerlig og relativt raskt. På ultralydutdanningen for jordmødre ved NTNU i Trondheim er antall studieplasser blitt utvidet. Fra 2021 tar de i mot 20 studenter hvert år, mens det tidligere bare var 12 plasser. Samtidig ser man en «lekkasje» av ultralydjordmødre til det private.

– Du har selv valgt å gå 50 prosent privat. Hvorfor går så mange over til det private?

– For min del startet det med at jeg bare fikk 60 prosent på OUS, men hadde lyst å jobbe utelukkende med ultralyd. I det private får man dessuten gjort ultralyd gjennom hele svangerskapet. Det er en variasjon som er ekstremt spennende – fra de aller tidligste undersøkelsene på 7-10 uker og helt til slutten av svangerskapet. I det private møter man kvinnen på en mer «nøytral» plass som ikke er så sykehusinspirert. Ofte oppsøker kvinnene det private i større grad for å se babyen, enn at de er bekymret. Men det handler naturligvis også om lønn. Ultralydjordmødre har en spisskompetanse som ikke finnes noe annet sted. Samtidig er kvinnehelse veldig i fokus nå, og mange private aktører ønsker å satse på det. Jordmødre er attraktive for disse aktørene ettersom vi er spesialisert i kvinnekropp, kvinnehelse, svangerskap og fødsler.

Ultralydjordmødre har en spisskompetanse som ikke finnes noe annet sted. Samtidig er kvinnehelse veldig i fokus nå, og mange private aktører ønsker å satse på det.

Ultralydjordmødre på «gjestevisitt»

En undersøkelse gjort av Liv Øyen, viser at mange av ultralydjordmødrene ikke får brukt kompetansen sin i helseforetakene. I stedet blir de tvunget til å jobbe hver tredje helg på føden. Roksvåg ser frustrasjonen hos mange av kollegaene.

– Jeg har vært en av de heldige som slapp, men mange av de som kom etter meg måtte inngå en slik avtale. Når delte stillinger som dette ikke blir på frivillig basis, men med tvang, er det mange som søker seg bort. På OUS er det spesialisert kunnskap og krav om å være oppdatert til enhver tid, noe som krever at man er trygg på prosedyrer, utstyr og kollegaer. Da er det ikke optimalt å komme på «gjestevisitt» på en stor fødeavdeling hver tredje helg. På den annen side er fostermedisin et så stort fag i seg selv, at det krever tid og mengdetrening for å bli god. Det blir du ikke hvis du bare sitter med ultralyd et par ganger i uken. Slik blir man usikker og mister mestringsfølelsen i begge leire.

Roksvåg trekker frem at noen selvfølgelig ønsker å jobbe flere steder.

– Det er fint så lenge det er basert på frivillighet og arbeidsgiver legger til rette for dette både med turnus og tid for oppdatering av spesielt prosedyrer.

Andre krav fra gravide

Roksvåg tror tidlig ultralyd for alle vil være et reelt tilbud innen fem til ti år.

– De sier at det skal være et reelt tilbud i nye OUS, men da må det legges mer penger på bordet. Vi må ha enda flere maskiner og dobbelt så mange rom og jordmødre. Skal vi tilby alle tidlig ultralyd, ville antall konsultasjoner bli doblet, sier Roksvåg.

Hun trekker frem at kvinner i dag har et helt annet krav enn for bare ti år siden, og vil ofte vite mest mulig i svangerskapet. Når kunnskapen og teknologien finnes er det ikke lett å stoppe etterspørselen.

– Man skal ikke lenger enn til Sverige og Danmark før tilnærming til dette er en helt annen, så hvorfor skal ikke norske kvinner få samme tilbud? Det er et følsom tema for mange og etikken spiller inn, derfor er det fint at vi prøver oss fram og åpner opp suksessivt. Vi kjenner på temperaturen, på kvalitet og sikkerhet. sier Roksvåg.

Hun trekker frem at kvinner i dag har et helt annet krav enn for bare ti år siden, og vil ofte vite mest mulig i svangerskapet. Når kunnskapen og teknologien finnes er det ikke lett å stoppe etterspørselen

UNDERSAK:

Innlysende fosterdiagnostikk

Leder av Norsk Gynekologisk Forening, Ragnar Kvie Sande, mener det er innlysende at det Stortinget har vedtatt, er et tilbud om fosterdiagnostikk til alle gravide. Han trekker frem følgende formulering som ble vedtatt av Stortinget 26.05.2020:

– Stortinget ber regjeringen sørge for at ultralyd med tilleggsundersøkelser som kan avdekke alvorlig sykdom eller skade hos fosteret, blir et tilbud til alle kvinner i første trimester gjennom den offentlige svangerskapsomsorgen.

Sande siterer samtidig Bioteknologilovens definisjon av fosterdiagnostikk:

– Med fosterdiagnostikk forstås i denne lov undersøkelse av føtale celler, foster eller en gravid kvinne med det formål å få informasjon om fosterets genetiske egenskaper eller for å påvise eller utelukke sykdom eller utviklingsavvik hos fosteret.

– Hva er kravet til den som skal være medisinsk ansvarlig på en føde innen ultralyd?

1. Vedkommende må være spesialist i gynekologi og obstetrikk

2. Vedkommende må ha gått gjennom et kurs i tidlig ultralyd, for tida blir dette holdt i Trondheim hver høst

3. Vedkommende må ha gjennomført 30 tidlig ultralydundersøkelser under supervisjon

4. Vedkommende må ha hospitert en uke på en fostermedisinsk avdeling, fortrinnsvis i sin egen region. Det trenger ikke være en uke sammenhengende.

5. Vedkommende må ha gjennomgått nettkurs og sertifisering i tidlig ultralyd i regi av the Fetal Medicine Foundation

6. Vedkommende må få sin kompetanse vurdert og godkjent av seksjonsoverlege / avdelingsoverlege ved regionalt fostermedisinsk senter.
– For å kalle det fosterdiagnostikk kreves det en ansvarlig gynekolog bak. Hvordan løses dette i private klinikker?

– Private klinikker som ønsker å tilby fosterdiagnostikk, må søke direktoratet om godkjenning. Så langt har over 30 private klinikker søkt og fått slik godkjenning. Så vidt meg bekjent har alle private klinikker som har fått slik godkjenning ansatt gynekolog, sier Sande.