Innmelding i Den norske jordmorforening

For at din innmeldingen skal behandles så effektivt som mulig ber vi deg om å fylle inn alle aktuelle felt i skjemaet nedenfor. Feltene merket med * må fylles ut.

Personopplysninger
Personnummer (11 siffer)*:
Etternavn*.
Fornavn*:
Adresse*:
Postnr.*:
Poststed*:
Tlf privat:
Mobiltelefon:
E-post:

Arbeidsforhold 1
Arbeidsgiver*:
(Er du student, skriv inn "Student" i feltet Arbeidsgiver):
Er du student, skriv inn "Student" i feltet Arbeidsgiver):
Tlf. arbeidsgiver:
Arbeidssted/avdeling:
Stilling:
Stillingsprosent:

Arbeidsforhold 2
Arbeidsgiver:
Tlf. arbeidsgiver:
Arbeidssted/avdeling:
Stilling:
Stillingsprosent:

Autorisasjonsdato:


Dnj benytter i hovedsak AvtaleGiro for innbetaling av kontingent med fakturering én gang per mnd. Alternativet til AvtaleGiro er ordinær giro med faktuerering to ganger i året (januar/juli). Kryss av for ønsket innbetaling av kontingent:
Betaling av kontingent:		AvtaleGiro Ordinær giro
Kommentar