Støtte eller ikke støtte

Tekst og foto: Eddy Grønset

Hun er ikke alene om sin skepsis til bruk av det såkalte finskegrepet, perineumstøtte eller modifisert Ritgens håndgrep som det også kalles. Få faglige spørsmål har den senere tid skapt så mye debatt og konflikter på fødeavdelingene som prosjektet med innføring av håndgrepet har gjort.

– Det hele startet da det tidligere Nasjonale rådet for fødselsomsorgen kom med en anbefaling om å bruke støtteteknikker mer aktivt for å forebygge sfinkterskader. Deres anbefaling var i stor grad basert på at graden av slike skader var lavere i Finland enn i andre Nordiske land, og basert på én retrospektiv studie Jouko Pirhonen sto bak, der konklusjonen var at forskjellen skyldtes mer aktiv bruk av et spesifikt håndgrep under forløsningen i Finland. Ut fra de ulike studier publisert på dette emne så langt, mener jeg at denne konklusjonen ikke er riktig. Andre forhold enn selve håndgrepet, kan forklare forskjellene som Pirhonen observerte, mener Mirjam Lukasse.

Ulike resultater

I en egen fagartikkel i denne temaseksjonen av Tidsskrift for jordmødre redegjør Mirjam Lukasse og Dnjs fagkonsulent Elisabeth Grimsrud for hvorfor de mener at den forskningsmessige begrunnelsen for å bruke håndgrepet er for tynn. Lukasse påpeker imidlertid at hun på ingen måte er motstander av å bruke støtteteknikker under forløsningen.

– Jeg har brukt ulike støtteteknikker selv under de fleste av fødslene jeg har vært med på. Grunnen til at jeg er så engasjert på dette området er at jeg ser på kunnskapsbasert praksis som idealet. Det vil si praksis basert på den beste forskningen tilgjengelig, utøverens erfaring og kompetanse og i vårt tilfelle kvinnen og hennes partners ønske. Flere av studiene jeg har sett, viser vidt forskjellige resultater når det gjelder støtteteknikker. Det er derfor bra at det forskes videre på dette. Vi må imidlertid sørge for at videre forskning har best mulige kvalitet med den best egnede design. Studiene som i dag gjøres, knyttet til prosjektene Nasjonalt råd for fødselsomsorgen initierte på sykehusene i Fredrikstad, Ålesund, Lillehammer, Stavanger og Tromsø, har etter min mening den svakheten at det er vanskelig å vite hva som reduserer sfinkterskader på disse stedene. Kvinnene det gjelder er ikke informert om at de er med på et forsøksprosjekt og kan ikke trekke seg fra studien, forteller Lukasse.

Definisjoner

Perinealskader klassifiseres i fire grader. Sfinkterskader defineres som

grad 3 eller 4, avhengig av rupturens alvorlighetsgrad. Definisjonen brukt her er den som er gjeldende i

”Veileder i fødselshjelp” som ble utgitt i 2006 av Den norske lægeforening/Norsk

Gynekologisk forening.

Grad 1: Overflatisk skade av hud i perineum eller vaginalslimhinne

Grad 2: Dyp perinealskade med affeksjon av muskulatur i perineum, men uten

affeksjon av m. sphincter ani

Grad 3: Skade av perineum som involverer m. sphincter ani

3a: Ruptur av <50 % av m. sphincter ani externus (EAS)

3b: Ruptur av >50 % av EAS

3c: Ruptur av EAS og m. sphincter ani internus (IAS)

Grad 4: Skade av perineum som involverer analsfinkter og anal/rektum

slimhinne

Handlingsplanen

Sfinkterskader ved fødsel bør reduseres i Norge, er tittelen på handlingsplanen som Helsedirektoratet gav ut i 2006. Der påpekes det at det i Norge er en alt for høy forekomst av sfinkterskader, og at 4, 3 prosent av de fødende kvinner får denne skaden.

Det er totalt cirka 60 000 vaginale fødsler i Norge per år, og det vil si at cirka 2 000 kvinner får denne alvorlige skaden. Sfinkterskader har vært økende i Norge og flere land de siste 20-årene

Handlingsplanen er utarbeidet av Nasjonalt Råd for Fødselsomsorgen på oppdrag fra Sosial-og helsedirektoratet.

Målet er å halvere forekomsten av sfinkterskader i Norge fra dagens nivå. Planen foreslår forebyggende tiltak som blant annet:

• videre- og etterutdanning for leger i fødselsomsorgen
• anbefaling om bedre forebyggende tiltak i opplæringen i jordmorutdanningen
• bruk av støtteteknikker for å hindre sfinkterskader
• bedre kirurgisk behandling og oppfølging av fødende med sfinkterskader
• bedre rapporteringspraksis for sfinkterskader.

Frem og tilbake

Buskerud sykehus i Drammen hadde for et noen år tilbake en periode hvor de gav problematikken med rifter stor oppmerksomhet, og hvor de spesielt la vekt på sakte forløsning.

– Vi fikk ganske raskt gode resultater, og var i en periode nede i en frekvens på 1,5 prosent. Dette skjedde samtidig med at vi skjerpet praksisen med å utføre episiotomi. Det var ekstra gledelig at vi fikk færre rifter samtidig som vi sjeldnere klippet. Dessverre har den gode statistikken ikke holdt seg, og vi har nå en andel alvorlige rifter på godt over tre prosent, sier fagutviklingsjordmor Synnøve Eggenes.

Hun er ikke i stand til å forklare hva årsaken til forverringen av resultatene er.

– Vi har tatt tak i problematikken med ny styrke og har nå en ordning hvor vi alltid har to jordmødre inne under forløsningen. Hensikten er at den ene skal kunne tre støttende til ved behov og at de skal dele kunnskap med hverandre. Vi fokuserer samtidig mer på støtte og forløsningshastighet. Vi prøver på en måte å lirke barnet ut, forteller hun.

Jordmødre som får rifter får ekstra oppfølging gjennom en samtale med avdelingsleder og Eggenes. Leger som får rifter når de forløser med vakum, får en tilsvarende oppfølging med avdelingsoverlege.

– Vi er nøye på at dette skal være en refleksjonssamtale og ingen straff. Jordmødre som opplever at deres fødekvinne får en alvorlig rift, kan slite med tanker rundt dette. Vi legger vekt på å støtte og hjelpe de dette gjelder, sier Eggenes.

Hun trekker også frem oppfølgingen de gir til kvinner som får store sfinkterskader.

– Vi gir disse alltid henvisning til fysioterapi og de får et eget informasjonsskriv som forteller om hva som er viktig å gjøre for å lege skaden. Det er viktig å trene riktig for å stimulere muskulaturen. Samtidig blir alle kalt inn til etterkontroll, forteller Synnøve Eggenes.

Nr.5-2009