Smertelindring – hvem bestemmer?

Av Marit Heiberg

Kvinnens egne forventninger til fødselen, hennes ønsker og tidligere erfaringer, opplevelsen av smerte, fødselens lengde, feilinnstillinger, tid på døgnet, fødested, hvor mange andre som føder samtidig, partnerens forventninger og ønsker, grad av støtte, trender i tiden osv. Listen over hva som påvirker hvilke valg som blir foretatt på føden er uendelig lang.

Hva er fødselssmerte?
Fødselssmerte er beskrevet som en av de mest intense former for smerte man kan oppleve(1). International Association for the Study of Pain har definert smerte som ”en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse knyttet til en faktisk eller potensiell vevsskade, eller noe som oppleves som å kunne medføre slik skade”(2). En annen måte å definere smerte på er å se på det ”som den personen som opplever den, sier at det er, og den eksisterer når den personen som opplever den, sier at den gjør det”(3).

Fødselshjelp i et historisk perspektiv
Gjennom historien har synet på hva som er en naturlig fødsel endret seg. Rundt 1920 var det kun 3 fødeinstitusjoner i Norge, og de fleste fødslene foregikk hjemme. Flere fødestuer ble etter hvert opprettet og kvinnene begynte i økende grad å føde sine barn på sykehus. Fra 1930 til 1970 økte antall fødeinstitusjoner fra 11 til nærmere 200. Det skjedde en institusjonalisering av fødselsomsorgen. På 1970- tallet økte troen på at det var sikrere for mor og barn å føde på sykehus i tilfelle komplikasjoner under fødsel, og flere og flere begynte å føde på større fødeinstitusjoner. Dermed ble fødslene sentralisert og antall fødeinstitusjoner ble redusert med nærmere 40 %, fra 158 i 1972 til 97 i 1980 (4). Gradvis ble fødslene mer og mer teknologiske, og kjemisk smertelindring mer tilgjengelig.

Måten å sette barn til verden på kan oppfattes som et uttrykk for kvinnens personlighet. Antropologen Tove Ingebjørg Fjell beskriver i sitt doktorgradsarbeid fra 1996, at det i likestillingskampens glanstid på 1970-tallet nærmest var et krav om å få føde smertefritt (5). Siden mannen slapp smerten ved å føde, krevde kvinnen det samme. På 1990-tallet ble fødselssmerten oppfattes som mer "kreativ". Den var noe unikt for kvinnen, og kunne sees som en mulighet for selvutvikling. Mange kvinner ønsket å føde uten bedøvelse så langt det lot seg gjøre. 1990-tallets ”naturlige fødsel” kan i følge Fjell sees som en reaksjon på "den høyteknologiske fødselen" som dominerte på 1950, -60 og -70-tallet. Den nye positive orienteringen mot natur og det naturlige både fra fødekvinners og jordmødrenes side, signaliserte en reaksjon mot den rasjonaliserte og effektiviserte institusjon.

Brukerorganisasjoner hadde også betydning i denne forandringen. ”Fødsel i Fokus” ble startet av foreldre som ønsket å arbeide for bedre forhold under svangerskap, fødsel og småbarnstid. De ønsket et omsorgstilbud der det ble lagt vekt på god informasjon, større grad av medbestemmelse og støtte til foreldre i deres individuelle valg (6). Jordmødre tok i større grad på seg hjemmefødsler igjen etter ønske fra brukerne. Fødeinstitusjonene åpnet alternative avdelinger med tilbud om naturlige fødsler, mer kontinuitet, hjemlig miljø og ikke-kjemiske smertelindringsmetoder. Norge fikk sitt første forsøk på alternativ avdeling på Asker og Bærum sykehus på begynnelsen av 1990 – tallet, men den stengte etter at prosjektperioden var over. Storken i Bergen og ABC-avdelingen i Oslo er imidlertid fortsatt høyst oppegående. Og i dag er det åpnet alternative avdelinger flere steder, som Fødeloftet i Stavanger, Fødestua i Fredrikstad og FødeRiket i Oslo. Og vi har fått nye brukerorganisasjoner. ”Aksjon mot fødekaos” var en gjeng småbarnsforeldre som startet opp i 2006 som et lokalt opprop i Oslo mot kaoset på Ullevål. De gikk etter hvert over til å arbeide for å bedre tilbudet i hele landet. Og fra mars 2008 har de tatt initiativ til samle de lokale brukerorganisasjonene i en sterk og bred landsdekkende brukerorganisasjon ”Liv laga – organisasjonen for svangerskap-, fødsel- og barselomsorg”(7). Det er for øvrig først i 2008 at brukerne er foreslått representert i Nasjonalt råd for fødselsomsorg.

Endringen i synet på fødsler gjenspeiles i den generelle samfunnsutviklingen der autoritetene har mistet mye makt. Tidligere spilte legen og jordmoren hovedrollen, og kvinnen var tilskuer til sitt barns fødsel. Nå er det den fødende som i større grad har hovedrollen. Men selv om de fødende kvinnene er i sentrum, er det fremdeles helsearbeiderne som definerer situasjonen. Fødsler skjer som oftest innenfor en medisinsk institusjon, med fastsatte normer som bestemmer hva som er faglig forvarlig. I følge Fjell, er det først etter at helsearbeiderne har definert situasjonen som faglig forsvarlig og normal at vi eventuelt inntar en avventende gjesterolle og lar kvinnen få medbestemmelse (5). Det er de friske kvinnene med normale svangerskap og fødsler som får tilbud om å føde på de alternativene avdelingene. Og det er slett ikke alle kvinner som ønsker et omsorgstilbud som innebærer null kjemisk smertelindring.

Smertelindring i dag
I de nye britiske retningslinjene for omsorg under fødselen fra 2007 hevdes det at vi er delt i to leirer når det gjelder syn på smertelindring under fødsel. Det ene synet går på at det i det 21. århundre ikke er nødvendig å lide unødvendig under fødselen, og at effektiv analgetika er tilgjengelig og skal brukes. Det motsatte synet er at smerter er en viktig del av den naturlige fødselsopplevelse og at kvinner skal få støtte og oppmuntring til å jobbe seg gjennom smerten uten kjemisk smertelindring (8).

Hvilket syn er gjeldende i Norge i 2008? Sannheten ligger for de fleste kanskje et sted mellom disse to ytterpunktene og det gjelder både kvinner og jordmødre. Kvinner har forskjellige behov for smertelindring under fødsel, og valget kan forandre seg underveis i fødselen(9). Utfordringen for jordmødre er ikke bare å vite hvor kvinnen befinner seg på linjen mellom de to synspunktene. Utfordringen er også å gjenkjenne og respondere på endringer i kvinnens innstilling underveis i fødselen.

Smertens betydning for fødselsopplevelsen
Hvor viktig er smerter og smertelindring for en kvinnes fødselsopplevelse? En systematisk oversikt fra 2002 som tok for seg 137 forskningsrapporter, så på hvilke faktorer som influerer kvinnenes evaluering av sin fødselsopplevelse med spesielt fokus på betydningen av smerte og smertelindring. Fire faktorer ble identifisert som spesielt viktige: Personlige forventninger, grad av støtte fra omsorgsgiverne, kvaliteten på forholdet mellom omsorgsgiver og pasient og kvinnenes involvering i avgjørelser som gjaldt henne selv. Disse faktorene viste seg å overskygge betydningen av forhold som alder, sosioøkonomisk status, etnisitet, fødselsforberedelse, fysiske omgivelser, smerter, immobilitet, medisinske intervensjoner og kontinuitet i omsorgen. Forfatteren konkluderte med at omsorgsgivernes innstilling og oppførsel var viktigere for kvinnenes evaluering av deres fødselsopplevelse enn faktorer som smertepåvirkning, smertelindring og medisinske intervensjoner (10).

Kommunikasjon er viktig
De britiske retningslinjene fra 2007 slår fast at effektiv kommunikasjon mellom kvinner og omsorgsgivere under fødsel er et av de viktigste temaene som går igjen i alle deres anbefalinger(8). Alle kvinner i fødsel skal behandles med respekt og tas med på råd i alle situasjoner som angår dem selv. Retningslinjene poengterer også at helsearbeidere skal være bevisst på hvordan ens eget syn og ståsted påvirker ens holdning til hvordan smerter skal mestres og forsikre seg om hvordan ens omsorg støtter kvinnens valg og ikke ens eget.

Dette gir jordmødre et stort ansvar for kvinners fødselsopplevelse. Når betydningen av jordmødres innstilling og oppførsel blir fremhevet som spesielt viktig, slår det meg at dette i stor grad egentlig handler om såkalt vanlig folkeskikk. Og det skulle ikke være så vanskelig å få til. For kvinnene handler det om å bli sett og hørt. Uansett hvem de er, hvilket valg de har tatt og hvilken situasjon de befinner seg i. Det å definere smerte som ”noe som er det pasienten sier det er” (3), gir for meg mening. Kvinnene er forskjellige og opplever fødselssmerten forskjellig, men for hver av dem er det der og da akkurat slik de sier at det er. En vanlig uttalelse fra en fødende kvinne under fødsel, kan være ”nå dør jeg”. Det er fordi det oppleves slik der og da, ikke fordi det statistisk er sannsynlig at hun kommer til å dø. Vi som jordmødre kan ikke overprøve kvinnens opplevelse av smerten, vi må tro henne på det hun sier. Men vi kan medvirke til å skape ro og trygghet rundt fødselen slik at hennes opplevelse av smerten minsker. Og vi kan se hver enkelt kvinne som det individet hun faktisk er.

Referanser
(1) Melzack R. The myth of painless childbirth. Pain 1984;19:331-337.
(2) Wall P editor. Smerte - kunnskap om lidelse. 1st ed. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2003.
(3) Nortvedt F, Nesse JO. Smertelindring : Muligheter og utfordringer. 2. utg ed. Oslo: Universitetsforlaget; 1997.
(4) Statens Helsetilsyn. Faglige krav til fødeinstitusjoner. 1/97;IK-2565.
(5) Fjell T. Blikket vendes. Fødsel i endring. Doktoravhandling. Bergen: Historisk filosofisk fakultet, Universitetet i Bergen 1996.
(6) Fødsel i fokus. http://www.fodsel-i-fokus.org/. . Accessed 2006.11.1.
(7) Liv laga. http://www.liv-laga.no/. 2008; .
(8) National Collaborating Centre for Women`s and Children`s Health. Intrapartum care; Care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press; September 2007.
(9) Lavender T, Kingdon C. Keeping birth Normal. In: Page LA, McCandlish R, editor. The New Midwifery. Science and Sensitivity in Practice. Second edition ed. UK: Churchill Livingstone Elsevier; 2006. p. 333-357.
(10) Hodnett ED. Pain and women`s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002 May;186(5 Suppl Nature):S160-72.