Smertelindrende metoder – hva virker?
Fødeinstitusjonene tilbyr forskjellige smertelindrende metoder til kvinner under fødsel. Utvalget varierer fra sted til sted. Noen medikamentelle metoder går imidlertid igjen. Fortsetter vi å bruke metoder som har større bivirkninger enn effekt fordi vi ikke har funnet noe bedre alternativ? Eller er vi mer skeptiske enn dagens forskning skulle tilsi?
Av Marit Heiberg
Jeg har valgt å se på tre medikamentelle smertelindringsmetoder som tradisjonelt har vært mye brukt i Norge.
Lystgass (nitrogendioksid) ble introdusert som smertelindringsmetode allerede i 1880-årene. Gassen har vært ansett som svært trygg, særlig etter introduksjonen av den tradisjonelle blandingen med oksygen femti-femti i begynnelsen av 1960-årene. Det er imidlertid de senere år stilt spørsmålstegn ved hvorvidt det å utsette seg for lystgass over tid kan medføre uønskede bivirkninger. Mange fødeavdelinger mangler eller har dårlig fungerende avluftingssystemer. Overeksponering for lystgass er satt i forbindelse med økt forekomst av spontanabort, prematur fødsel og intrauterin vekstretardasjon (1).
En systematisk oversikt fra 2002 som omhandlet lystgassens effekt og sikkerhet, konkluderte med at lystgass ikke har noen sterk smertelindrende effekt. Den ser imidlertid ut til å ha få bivirkninger for mor og barn. Evidensen for bruk er moderat, og kan medføre at kvinnene føler seg kvalme og øre i hodet (2). Lystgass er enkel i bruk og tall fra Medisinsk fødselsregister fra 2006 tyder på at 37 prosent av kvinnene benytter seg av lystgass under fødsel i Norge (3). Britiske retningslinjer fra 2007 anbefaler at lystgass skal være tilgjengelig ved alle fødeinstitusjoner, men at kvinnene skal informeres om faren for å bli kvalm og ør i hodet (4).
Petidin gitt intramuskulært er det mest brukte opioid i mange land (5). Dette har også vært vanlig praksis i Norge, men bruken ser ut til å være sterkt minkende. Det hevdes at ingen opioider brukt systemisk er ideelle for behandling av fødselssmerter. Den smertelindrende effekten er stort sett lite tilfredsstillende, og bivirkningsfrekvensen er høy (1).
En systematisk oversikt fra 2002 som har sett på bruk av morfin og petidin ved fødsler, stiller spørsmålstegn ved den smertestillende effekten og hvor store bivirkninger stoffene kan ha for mor, foster og barn. Den sedative effekten er imidlertid god. Bruk av systemiske opioider er forbundet med økt forekomst av kvalme og oppkast (6).
Petidin passerer lett over placenta ved passiv diffusjon. Alvorlige bivirkninger hos barnet har vært kjent siden 1950-årene. Petidin har en halveringstid på ca. tre timer. Hos barnet kan halveringstiden være så lang som 18 - 24 timer. Petidin metaboliseres blant annet til norpetidin, som har en halveringstid på ca. 60 timer hos nyfødte. Petidin og norpetidin kan forårsake alvorlig respirasjonsdepresjon og senke krampeterskelen hos den nyfødte. Dette kan medføre lavere apgar score, dårligere nevrologiske parametere og forsinket amming (1). De britiske retningslinjene anbefaler at petidin eller andre opioider skal være tilgjengelig, men at kvinnene skal informeres om at de har dårlig smertestillende effekt og mange bivirkninger for mor og barn, spesielt amming (4).
Epidural smertelindring ble introdusert på slutten av 1940-årene. Moderne bruk innebærer såkalt lavdose kombinasjonsepiduralanalgesi eller ”epidural light” som gjør at kvinnene er mer mobile under fødselen enn før. Anlegging av epidural utføres av anestesilege. Komplikasjoner som epiduralt hematom, epidurale infeksjoner og nerveskader påført av epiduralnål er sjeldne, men kan være alvorlige og krever øyeblikkelig intervensjon (1).
En systematisk oversikt fra 2005 som inkluderte 21 studier, konkluderte med at epidural lindrer smerter mer effektivt enn andre medikamentelle metoder. Epidural kan medføre flere operative forløsninger, men de fant ingen forskjell når det gjaldt keisersnittfrekvens, langvarige ryggsmerter eller effekt på barnet etter fødselen. Epidural økte imidlertid sannsynligheten for forlenget aktiv fase, stimulering med oxytocin, lavt blodtrykk, vanskeligheter med å bevege seg, problemer med å late vannet samt feber etter fødsel. Forfatterne poengterer at det er behov for mer forskning på bivirkningene (7). De britiske retningslinjene anbefaler at kvinner bør informeres om epiduralbedøvelsens risikofaktorer, fordeler og innvirkning på fødselen før en epidural velges (4). Tall tyder på at epidural blir brukt ved 23,4 prosent av fødslene i Norge i dag (3).
Referanser
(1) Dahl V. Medikamentell smertelindring ved fødsel. Tidsskr nor lægeforening 2002; 122:1688-90.
(2) Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002:186(5 Suppl Nature):S110-26.
(3) Medisinsk fødselsregister. http://www.mfr.no/. 8.3.2008.
(4) National Collaborating Centre for Women`s and Children`s Health. Intrapartum care; Care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press; September 2007.
(5) Elbourne D, Wiseman RA. Types of intra-muscular opoids for maternal pain relief in labour. (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2000 (Issue 3).
(6) Bricker L, Lavender T. Parental opoids for labor pain relief: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002:(186)5:S94-109.
(7) Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidrual versus non-epidural or no analgesia in labour. (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
