Av Hilde Nerum, Lotta Halvorsen, Tore Sørlie og Pål Øian

Bakgrunn: Et psykososialt team ble etablert for å imøtekomme behovene til et økende antall henviste gravide med fødselsangst som ønsket å føde ved planlagt keisersnitt. Studien beskriver intervensjonen, kvinnenes psykososiale problemer i relasjon til grad av fødselsangst, endringer i ønsket om fødemåte samt fødselsutfallet vurdert etter grad av fødselsangst og obstetrisk risiko. Deres tilfredshet med tilbudet og ønsket fødemåte ved en fremtidig fødsel ble også kartlagt.

Metode: Materialet består av 86 gravide med fødselsangst og ønske om planlagt keisersnitt, som fortløpende ble henvist til samtaler i et psykososialt team ved Universitetssykehuset i Nord-Norge i perioden 2000 – 2002. Data ble innhentet fra henvisningsskriv, svangerskaps- og fødejournal samt fra en etterundersøkelse to til fire år etter den aktuelle fødselen.

Resultater:Fødselsangsten var hos de fleste kvinnene ledsaget av omfattende psykososiale problemer. Det var 90 prosent som hadde hatt angst eller depresjon, 43 prosent spiseforstyrrelser og 63 prosent hadde vært utsatt for overgrep. Tjuefire prosent av de med psykiske lidelser hadde tidligere vært i psykiatrisk behandling. Etter intervensjonen endret 86 prosent sitt opprinnelige ønske om keisersnitt og innstilte seg på vaginal fødsel. Av disse fødte 69 prosent vaginalt, og 31 prosent ble forløst med keisersnitt på obstetrisk indikasjon.

Konklusjoner: Forestående fødsel reaktiverer tidligere traumatiske opplevelser, overgrep og psykiske lidelser som kan gi opphav til angst for vaginal fødsel. Når kvinnene ble henvist til en spesialisttjeneste for fødselsangst og ønske om keisersnitt ble de bevisstgjort om, og til en viss grad bearbeidet, årsakene til sin angst, og de fleste foretrakk vaginal fødsel. De forble fornøyd med sitt valg senere. (BIRTH 33:3 September 2006)

Nøkkelord: Fødselsangst, kriseorientert psykoterapi, psykiske lidelser, traumatisk fødselsopplevelse, ønske om keisersnitt.
Antall kvinner som blir forløst med keisersnitt øker og ved planlagt keisersnitt er indikasjon på mors ønske en av de vanligste indikasjonene (1-2). Flere studier har påvist en sammenheng mellom ønske om planlagt keisersnitt og fødselsangst (1,3). Det er ikke funnet entydige sammenhenger mellom akutt keisersnitt og fødselsangst (4 -5).
Flere studier har vist at intervensjoner ved fødselsangst og ønske om keisersnitt kan ha gunstig effekt og redusere antall keisersnitt (6- 9). Det foreligger en randomisert intervensjonsstudie der intensiv kognitiv terapi versus konvensjonell rådgivning ble gitt i tillegg til ordinær obstetrisk oppfølgning. Det var 62 % av kvinnene i begge grupper som endret sitt opprinnelige ønske om keisersnitt (9). Blant kvinnene i denne studien, ble 46 % forløst med keisersnitt. Flere observasjonsstudier viser at intervensjon nytter, men type intervensjon og definisjoner av fødselsangst varierer (10-16).
Fødselsangst kan forstås som et uttrykk for en krisereaksjon der den forestående fødselen aktiverer og symboliserer tidligere ubearbeidede livshendelser og problemer. Slike ubearbeidede livshendelser og problemer blir bare i liten grad avdekket i en vanlig obstetrisk praksis. Kvinner rapporterer psykiske problemer og smertefulle livshendelser når deres psykiske helsetilstand og grunnlaget for deres fødselsangst og keisersnittønske blir utforsket. Når kvinnene får satt ord på disse problemene kan de skille mellom angstens bakenforliggende årsaker og angsten for den forestående fødselen.
Ved Kvinneklinikken ved Universitetssykehuset i Nord-Norge etablerte man et kriseorientert samtaletilbud for å imøtekomme behovene til et økende antall henviste gravide med fødselsangst som ønsket å føde ved planlagt keisersnitt. Det overordnete målet var å hjelpe kvinnene til å ville føde normalt.
Studien er basert på de kvinnene som i en treårsperiode fortløpende ble henvist for fødselsangst og et samtidig ønske om keisersnitt. I artikkelen beskrives intervensjonen som ble gitt, kvinnenes psykososiale problemer, endringer i deres ønske om fødemåte, fødselsutfallet, kvinnenes tilfredshet med behandlingstilbudet og deres ønske om fødemåte ved en fremtidig fødsel.

Metode
Ved Kvinneklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge var det i studieperioden 2000-2002 registrert 4218 fødsler hvorav 19 % var ved keisersnitt. Av disse ble 260 (6 %) fortløpende henvist videre til det psykososiale teamet. Av de 260 henvist til temaet var 164 (4 %) henvist med fødselsangst og av disse var det 86 (2 %) som i tillegg hadde et uttrykt ønsket om å bli forløst ved planlagt keisersnitt. Disse 86 kvinnene utgjør utvalget for studien. Studien ble anbefalt av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste og godkjent av Regional komité for medisinsk forskningsetikk, Nord-Norge.
Det psykososiale teamet besto av to erfarne jordmødre med tilleggsutdanning i psykisk helse, samt overlege i obstetrikk og sosionom. Teamjordmødrene fikk kvalifisert veiledning på klientarbeid hver annen uke. Kvinnene ble tilbudt en individuell kriseorientert intervensjon med teamjordmødrene. Den rutinemessige svangerskapsomsorgen ble ivaretatt av primærhelsetjenesten. Henvisninger med obstetriske problemstillinger ble vurdert og behandlet av overlege ved poliklinikken. Sosionom deltok med rådgivning på sosiale rettigheter og støttesamtaler til enkelte av kvinnene.
Data fra kvinnenes henvisningsskriv, svangerskaps- og fødejournaler ble ført inn i et spesiallaget registreringsskjema av de behandlende jordmødrene. Reliabiliteten ble testet ved at begge jordmødrene uavhengig av hverandre fylte ut skjemaet for et tilfeldig utvalg på 12 kvinner. Det var ingen uenighet mellom deres vurderinger (κ= 1.0). Der det manglet opplysninger ble dette registrert som ’mangler’. I studien presenteres også data fra en etterundersøkelse utført i 2004 hvor svarene ble avgitt skriftlig to til fire år etter den aktuelle fødselen som svar på spørreskjema sendt i posten.

Den kriseorienterte intervensjonen
Teoretisk referanseramme
Teorien om psykiske kriser utviklet av Caplan (17) skiller mellom rene kriser hvor individets reaksjon oppfattes som adekvat i forhold til den aktuelle hendelse, og overdeterminerte kriser hvor reaksjonen er mye sterkere enn det situasjonen skulle tilsi. Hos kvinner med fødselsangst og samtidig ønske om keisersnitt ser man ofte at en irrasjonell angst for fødsel aktualiseres og knyttes til den forestående fødsel. Ønsket om keisersnitt motiveres av et ønske om å holde et aktivert indre problem på avstand. Fødselsangst med samtidig ønske om keisersnitt vil ofte kunne oppfattes som en overdeterminert krisereaksjon.

Intervensjonen
Tilnærmingen var pasientorientert (18) med vektlegging av (a) god kontakt og allianse, (b) å kartlegge av fødselsrelaterte følelser og bekymringer, herunder å identifisere tidligere kompliserte og traumatiske opplevelser knyttet til reproduktiv helse, overgrep samt andre belastende forhold som kunne være aktivert av den forestående fødselen, (c) å kartlegge av livssituasjonen, nåværende og tidligere psykisk og somatisk helse og obstetrisk risiko, (d) å formulere og bearbeide av angstladete livshendelser som kunne aktiveres av forestående fødsel, (e) å skille mellom fødselen som utløsende faktor og vanskelige livstema som årsaker til fødselsangsten og (f) hjelpe kvinnen til å se andre løsninger enn å føde ved planlagt keisersnitt.

Tilnærmingsmåte
Kvinnen ble først oppfordret til fritt å uttrykke sine følelser, tanker og bekymringer. Hennes opplevelser ble utgangspunkt for videre kartlegging. Hendelser og opplevelser som hadde direkte relevans til fødselsangsten ble fokusert på og bearbeidet. Informasjon som kunne bidra til å korrigere feiloppfatninger om svangerskap og fødsel ble formidlet. Mot slutten av svangerskapet ble fødselen forberedt.

Rammer og samarbeidsforhold
Den første samtalen hadde en tidsramme på to timer. De videre samtalene ble individuelt tilpasset i forhold til behovet for bearbeidelse av problemene og forventet fødselstermin. For enkelte ble det laget individuelle planer der spesielle ønsker og behov ble skriftlig dokumentert og godkjent av de ledende jordmødrene ved føde- og barselavdelingen. Disse lederne tok også ansvar for iverksetting av fødsels- eller barselplanene. De kvinnene som etter samtaler fastholdt sitt ønske om keisersnitt ble henvist til teamoverlegen i slutten av svangerskapet. Der det under samtalene fremgikk at kvinnene hadde behov for videre oppfølging etter fødselen, ble det knyttet kontakt med helsestasjon. Der kvinnene trengte og ønsket videre behandling for sine psykiske problemer ble de henvist til sykehusets psykiatriske poliklinikk.

Variabler
Fødselsangsten ble gradert på grunnlag av fem kriterier: (1) søvnproblemer (bekymringer og mareritt) og konsentrasjonsvansker som var hemmende i dagliglivet; (2) fysiologiske angstmanifestasjoner (f. eks skjelving, svette, hurtig puls og økt respirasjon eller diffuse kroppslige smerter) som reduserte de daglige funksjoner; (3) liten eller manglende innsikt for hva fødselsangsten representerte (f. eks ubearbeidede tidligere traumatiske opplevelser); (4) stor grad av opplevd svikt i kontroll og forutsigbarhet av den forestående fødselen; og (5) angst for å dø i svangerskapet eller under fødselen. Disse kriteriene ble registrert som dikotomiske variabler. Der fire eller fem kriterier var til stede ble fødselsangsten definert som ’alvorlig’ og ved tre som ’moderat’.
’Lav obstetrisk risiko’ ble definert som at kvinnen hadde vært fysisk frisk og gjennomgått et normalt svangerskap. For flergangsfødende måtte tidligere fødsler også ha vært normale. ’Høy obstetrisk risiko’ betydde at kvinnen enten hadde kronisk sykdom med innvirkning på svangerskapet eller hadde obstetriske komplikasjoner, f.eks. preeklampsi eller intrauterin veksthemming. For flergangsfødende ble høy obstetrisk risiko registrert hvis en tidligere fødsel ble komplisert av akutt keisersnitt eller sfinkterruptur, blødning over 1500 ml, eller skulderdystoci. ’Angst’ og /eller ’depresjon’ ble registrert der dette var en del av henvisningsgrunnen eller beskrevet i sykehusjournalen. ’Spiseforstyrrelse’ ble registrert der kvinnene hadde en overopptatthet av mat og kropp og en forstyrret kroppsoppfatning, eller tidligere hadde fått diagnostisert anoreksi, bulimi, eller overspisingslidelse. ’Behandlet for psykisk lidelse’ innebar at kvinnen enten hadde vært i samtalebehandling, fått medikamentell behandling, institusjonsbehandling eller en kombinasjon av disse. ’Overgrep’ innebar at kvinnen hadde opplyst om at hun hadde vært utsatt for vold, trusler om vold, seksuelle overgrep eller incest. ’Tidligere traumatisk fødselsopplevelse’ ble registrert der kvinnen selv beskrev fødselen som traumatisk.
Noen data fra etterundersøkelsen som blir brukt her omfatter forekomsten av fysiske, psykiske, seksuelle overgrep, kvinnenes tilfredshet med samtaletilbudet på fødepoliklinikken, tillit til behandlerens faglige kompetanse og ønsket fødselsmåte ved en eventuell senere fødsel. Grunnet belastende livssituasjon eller språkvansker ble åtte kvinner ekskludert fra etterundersøkelsen. Svarprosenten var 74.4 (n=58)

Dataanalyse
Det ble gjort en beskrivende analyse. Dataene ble bearbeidet i statistikkprogrammet SPSS for Windows versjon 12.01. Khi-kvadrat og Fisher’s exact test ble brukt for å teste signifikans av forskjeller mellom kategoriske variabler.

Resultater
Av de 86 kvinnene var 13 (15 %) første- og 73 (85 %) flergangsfødende. Gjennomsnittsalderen 31,3 år (variasjon 20-41). Åttien kvinner var norske hvorav 7 var samer, 2 kvænske, 4 fra andre land i Europa, og 1 fra Africa. Syttitre (85 %) var gifte eller samboere, 15 (17%) hadde grunnskole, 35 (41%) hadde videregående skole og 13 (15%) hadde universitetsutdanning av minst 4 års varighet. Førtiåtte (67 %) var i lønnet arbeid og 23 (27 %) røykte i svangerskapet.
Kvinnene kom til sin første samtale i svangerskapsuke 27 (variasjon 6 - 40). Gjennomsnittsantall samtaler var 3,5 (variasjon 1 - 10). Det var ingen signifikante forskjeller mellom antall samtaler hos de som endret og de som fastholdt sitt ønske om keisersnitt. Intervensjonens gjennomsnittlige varighet regnet i timer var 5,1 (variasjon 1 - 15). Tjueåtte kvinner (33%) hadde lav obstetrisk risiko og 58 hadde høy risiko. Femtiåtte kvinner (67%) hadde alvorlig fødselsangst og 28 (33%) hadde moderat fødselsangst. Ingen av kvinnene hadde færre enn tre angstkriterier. Søvnproblemer (kriterie 1) og fysiologiske manifestasjoner av angst (kriterie 2) var tilstede hos samtlige kvinner. Åttisju prosent hadde lite eller ingen innsikt (kriterie 3), 67 prosent opplevde stor opplevd kontrollsvikt (kriterie 4) og 74 prosent uttrykte angst for å dø (kriterie 5).
Alle kvinnene med alvorlig og 68 prosent av dem med moderat fødselsangst hadde eller hadde tidligere hatt angst, depresjon eller begge deler (Tabell 1). Tjueseks kvinner (43%) hadde eller hadde hatt spiseforstyrrelser, 18 (21%) hadde andre psykiatriske diagnoser hvorav 7 hadde diagnose posttraumatisk stressyndrom. Av de 78 kvinnene som hadde opplevd en psykiatrisk lidelse var det 26 som tidligere hadde fått behandling. Sekstitre prosent var tidligere utsatt for overgrep, og blant kvinner med alvorlig fødselsangst var det hele 76% som var overgrepsutsatt. Informasjon om overgrep ble registrert både under behandlingsperioden og ved oppfølging. Alle de som under svangerskapet hadde meldt om overgrep, bekreftet dette i oppfølgingsundersøkelsen. I tillegg var det 6 kvinner som ikke hadde meldt om det under svangerskapet som oppga det i oppfølgingsundersøkelsen. Av kvinner med traumatiske fødselsopplevelser fødte 65% vaginalt; blant de med moderat fødselsangst fødte 76% vaginalt og blant de med alvorlig fødselsangst fødte 59% vaginalt.

Etter intervensjonen
Etter intervensjonen endret 74 kvinner (86%) sin tenkning om fødselsmåte og forberedte seg på vaginal fødsel. Alle kvinnene med moderat fødselsangst og 79 prosent av de med alvorlig fødselsangst endret sitt ønske (Tabell 2). Blant de som ble klassifisert med lav obstetrisk risiko endret 26 (93%) sitt ønske, og 48 (83%) av de med høy obstetrisk risiko gjorde det samme. Blant de 74 kvinnene som endret sitt ønske fødte 51 (69%) vaginalt og 23 (31%) fikk keisersnitt på obstetrisk indikasjon.
Fødselsutfall avhengig av obstetrisk risiko blant kvinnene som endret sitt ønske viste at 25 (96%) av kvinnene med lav risiko fødte vaginalt og én ble forløst med keisersnitt for en feilinnstilling. Blant kvinnene med høy obstetrisk risiko fødte 26 (54%) vaginalt og 22 (46%) ble forløst med keisersnitt for indikasjoner som preeklampsi, prematur vannavgang, truende fosterasfyksi, mislykket induksjon og langsom fremgang.
Tolv kvinner (14%), alle med alvorlig fødselsangst hvorav 2 var førstegangsgravide, fastholdt sitt opprinnelige ønske om planlagt keisersnitt. Samtlige hadde ubearbeidede problematiske livsopplevelser og ubehandlede psykiske lidelser i form av angst, depresjon, og symptomer forenlig med posttraumatisk stressforstyrrelse. For 8 av de 10 flergangsfødende med tidligere traumatisk fødsel hadde det vært obstetriske komplikasjoner under fødselen, vakuumforløsninger eller vakuumforsøk i kombinasjon med fundustrykk og påfølgende akutt keisersnitt, store blødninger (1000-3000 ml), eller akutt keisersnitt grunnet truende fosterasfyksi. De 2 førstegangsfødende kvinnene hadde tidligere opplevd alvorlige ulykker med multiple frakturer og lang rekonvalesenstid. Disse 12 kvinnene ble forløst med planlagt keisersnitt på indikasjon fødselsangst og mors ønske.
Blant alle kvinnene i studiepopulasjonen fødte 51 (59%) vaginalt og 35 (41%) ble forløst med keisersnitt. Blant de siste var 12 utført på mors ønske og 23 på obstetrisk indikasjon.

Oppfølgingsundersøkelse
Av de 78 kvinner som fikk tilsendt oppfølgingsspørreskjema var det 59 (76%) som svarte. Undersøkelsen viste at 98% av disse var tilfreds med samtaletilbudet og hadde tillit til behandlerens faglige kompetanse. Alle kvinnene som endret sitt opprinnelige ønske om keisersnitt var i den tilfredse gruppen. Blant de som fødte vaginalt sa 93% at de ville foretrekke å føde vaginalt også i fremtiden. Blant de sectioforløste ønsket 46% å føde vaginalt ved en senere fødsel. Blant de 12 kvinnene som ble sectioforløst for fødselsangst og eget ønske sa 3 at de ville foretrekke vaginal fødsel i fremtiden, en kvinne var usikker og 3 ville valgt keisersnitt igjen. Tre kvinner ble ikke tilbudt dette alternativet på grunn av 2 tidligere keisersnitt, og 2 kvinner svarte ikke på undersøkelsen.

Diskusjon og konklusjoner
Etter intervensjonen bestemte de fleste kvinnene seg for å føde vaginalt (86%) som var det endelige utfallet blant 59 prosent av studiepopulasjonen. Blant de fysisk friske kvinnene med lav obstetrisk risiko endret 93 prosent sitt opprinnelige ønske om keisersnitt og 96 prosent av disse fødte vaginalt. Dette er en høyere andel enn i Saisto et als studie fra 2001 (9) der 62 prosent endret sitt ønske etter en kognitiv intervensjon samt samtale.
I vår studie, selv blant de kvinnene med høy obstetrisk risiko fra komplikasjoner i svangerskapet eller tidligere kompliserte fødsler endret 83 prosent sitt ønske. Det at studiepopulasjonen bestod i bare 2 prosent av alle fødende i studieperioden viser at dette var en selektert gruppe der kvinnene hadde betydelige psykososiale belastninger. Vi fant at 90 prosent hadde tidligere opplevd angst, depresjon eller begge deler; 63 prosent hadde vært utsatt for en form for overgrep og 43 prosent hadde spiseforstyrrelser.
Gjennomsnittsvarigheten av intervensjonen var begrenset til 5,1 timer (spredning 1-15 timer). Den store variasjonen i tidsbruk gjenspeiler den pasientorienterte tilnærmingsmodellen, i motsetning til mer strukturert og manualiserte tilnærminger. De fleste kvinnene i studien fremsto som motiverte for å få hjelp for sin fødselsangst. Krisereaksjoner henger vanligvis sammen med svekking av det psykiske forsvarsverk, som gjør at individet er mer åpent overfor sine underliggende problemer enn det pleier (17). Intervensjonen fokuserte på aspekter som var relevant for den forestående fødsel og dermed på begrenset tidsbruk. Vi vet imidlertid ikke hvor mange av kvinnene som ville ha endret sitt standpunkt uten intervensjonen.
Fødselsangst med samtidig ønske om å bli forløst med keisersnitt kan sees som en krisereaksjon på tidligere traumatiske, ubearbeidede livshendelser og problemer. Avhengig av hvordan den enkelte ved hjelp av egne og andres ressurser møter denne situasjonen, kan resultatet bli at de tidligere problemene enten søkes unngått gjennom keisersnitt, eller at de bevisstgjøres og bearbeides med mulighet for vaginal fødsel. Det overordnede målet med intervensjonen her var å muliggjøre det siste.
Oppfølgingsundersøkelsen viste at flere av kvinnene som fikk keisersnitt på eget ønske, uttrykte misnøye med sitt valg. Deres fødselsangst og andre psykiske belastninger var stadig uløste, og halvparten av dem oppga at de ville foretrekke vaginal fødsel senere.
Alvorlig fødselsangst hadde sammenheng med større psykososiale tilleggsbelastninger og et større behov for å planlegge fødselen og barseltid enn for kvinner med moderat fødselsangst. Etter samtalene endret samtlige kvinner med moderat fødselsangst sin tenkning og forberedte seg på vaginal fødsel. Under fødselen var den største utfordringen knyttet til gruppen med alvorlig fødselsangst og samtidig obstetrisk risiko. Under fødselen når både psykososiale og obstetriske utfordringer må håndteres samtidig, kan det være vanskelig å skille mellom fødselsangst og alvorlige medisinske tilstander. Dersom de underliggende psykiske årsakene ikke erkjennes kan angsten overføres til fødselshjelperne, som igjen kan basere sine handlinger på den tradisjonelle biologiske årsaksmodellen.
Alle kvinnene med alvorlig fødselsangst hadde angst, depresjon eller begge deler i sin anamnese, som sannsynligvis bidro til deres ønske om keisersnitt. En kohortstudie om depresjon knyttet til fødselsmåte viste imidlertid at planlagt keisersnitt ikke ga beskyttelse mot postpartumdepresjon (20).
En overraskende liten andel av kvinnene med psykiske lidelser hadde fått psykiatrisk behandling tidligere. Det kan se ut som om mange kvinner sliter med psykiske lidelser og senfølger fra vanskelige livsopplevelser uten å kommunisere dette til helsepersonell som behandler dem. Under intervensjonen var de som tidligere hadde fått behandling for psykiske lidelser mer åpne for andre løsninger på fødselsangsten enn planlagt keisersnitt.
Det kan se ut som tidligere overgrep kan ha stor betydning når en kvinne blir gravid og skal forberede seg på å føde. I vårt utvalg meldte 76 prosent av kvinnene med alvorlig fødselsangst at de tidligere var blitt utsatt for overgrep. Tidligere overgrep er vanligvis ikke velbearbeidet, og fortrengte traumer kan vise seg i svangerskapet som en uforklarlig angst for å føde, og til og med gjenoppleves under fødselen. Fødselshjelpere kan utilsiktet komme til å trigge flashbacks og angst gjennom ubetenksomme kommentarer, berøring eller prosedyrer under fødselen (21). Det er derfor viktig å kartlegge tidligere overgrep slik at fødselshjelperne er forberedt på dets mulige innvirkning under fødselen, samt være sin egen atferd bevisst. I tillegg omfattet vårt utvalg mange kvinner som under svangerskap eller tidligere hadde spiseforstyrrelser. Både spiseforstyrrelser og overgrep henger sammen med dårlig selvbilde og manglende tillit til egen kropp (21,22).
Tidligere traumatiske fødselsopplevelser henger sterkt sammen med fødselsangst og med ønske om planlagt keisersnitt (6-8,15). I vår studie hadde 95 prosent av de flergangsfødende opplevd en eller flere tidligere fødsler som traumatisk. Vi mener at kvinner med tilleggsbelastninger som psykiske lidelser, overgrep og spiseforstyrrelser oftere opplever fødselen traumatisk enn kvinner uten slike problemer. Ingen av de flergangsfødende som fastholdt sitt ønske om keisersnitt hadde tidligere fått noe hjelp til å bearbeide sine traumatiske fødselsopplevelser. Ved å unngå vaginal fødsel blir traumet ganske enkelt ikke aktivert og kan derfor forbli mer eller mindre fortrengt. Nesten alle kvinner med traumatiske fødselsopplevelser meldte om symptomer forenlig med posttraumatisk stressforstyrrelse, som søvnforstyrrelser, mareritt, ’flashbacks’, økt skvettenhet, isolasjon og selvbebreidelse, men dette problemet ble bare diagnostisert hos 5 kvinner. Posttraumatisk stressforstyrrelse etter fødsel er blitt beskrevet i tidligere studier (23-25).
Uansett fødselsutfall rapporterte kvinnene fra studien om tilfredshet med samtaletilbudet 2-4 år etterpå. De ga uttrykk for et ønske om å føde vaginalt i framtiden, og var fornøyd med sitt valg av fødselsmåte. Dette resultatet kan vise at endringen i kvinnenes tenkning var stabil over tid. Selv da fødselen endte med akutt keisersnitt ga kvinnene uttrykk for positive følelser om å ha klart å endre sin tenkning og å ha forberedt seg på vaginal fødsel.
Resultatene fra denne studien kan vise at kvinnene egentlig ikke ønsket å bli forløst med planlagt keisersnitt, men heller ønsket hjelp til å kunne bli mentalt i stand til å kunne føde vaginalt. Fra dette perspektivet er det ikke riktig å la en kvinne bestemme at hun skal ta keisersnitt uten samtaleterapi i forkant som kan gjøre det mulig for henne å bli bevisst de mulige psykiske problemer som utgjør motivasjonen for ønsket. Hvorvidt denne påstanden kan generaliseres må undersøkes gjennom fremtidig forskning, siden dette var et høyst spesialisertt bekvemmelighetsutvalg, noe som begrenser resultatenes allmenngyldighet.
Universitetssykehuset i Nord-Norge fortsetter å tilby denne tjenesten til kvinner som ønsker planlagt keisersnitt. For tiden er det en enda høyere andel som ombestemmer seg og ønsker å føde vaginalt. Vi anbefaler metoden på det varmeste for andre institusjoner.
Ønsket om planlagt keisersnitt fra kvinner med fødselsangst kan betraktes som en krisereaksjon som uttrykker tidligere ubearbeidede traumatiske livsopplevelser. Disse hendelsene blir reaktivert i svangerskapet og knyttes til den forestående fødsel, noe kvinnen søker å unngå ved å be om keisersnitt. Å bli disse traumatiske opplevelser bevisst og å bearbeide dem kan hjelpe kvinnen til å skille dem fra den forestående fødsel, og i de fleste tilfeller vil hun velge å føde vaginalt og forbli tilfreds med sitt valg.

Denne artikkelen er tidligere publisert på engelsk i BIRTH 33:3 September 2006 221. Da var tittelen “Maternal Request for Cesarean Section due to Fear of Birth: Can It Be Changed Through Crisis-Oriented Counseling?”
Rachel Myhr har oversatt artikkelen til norsk for Tidsskrift for Jordmødre.

References
1. Kolås T, Hofoss D, Daltveit AK, et al. Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003;188: 864–870.
2. Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:179–194.
3. Hildingsson I, Rådestad I, Rubertsson C, Waldenström U. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG 2002;109:618–623.
4. Ryding EL, Wijma B, Wijma K, Rydhström H. Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency caesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:542–547.
5. Johnson R, Slade P. Does fear of childbirth during pregnancy predict emergency caesarean section? BJOG 2002;109:1213–1221.
6. Areskog B, Uddenberg N, Kjessler B. Fear of childbirth in late pregnancy Gynecol Obstet Invest 1981;12:262–266.
7. Ryding EL. Investigation of 33 women who demanded a caesarean
section for personal reasons. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:280–285.
8. Sjögren B. Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women. J Psychosom Obstet Gynecol 1997;18: 266–272.
9. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi J-E, et al. A randomized controlled trial of intervention in fear of childbirth. Am J Obstet Gynecol 2001;98:820–826.
10. Sjögren B, Thomassen P. Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:948–952.
11. Sjögren B. Fear of childbirth and psychosomatic support — a follow up of 72 women. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:819–825. BIRTH 33:3 September 2006 227
12. Wijma K, Alehagen S, Wijma B. Development of the Delivery Fear Scale. J Psychosom Obstet Gynecol 2002;23:97–107.
13. Melender H-L. Experiences of fears associated with pregnancy and childbirth. Birth 2002;29:101–111.
14. Hofberg K, Ward MR. Fear of pregnancy and childbirth. BJOG 2003;79:505–510.
15. Ryding EL, Persson A, Onell C, Kvist L. An evaluation of midwives’ counseling of pregnant women in fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:10–17.
16. Saisto T, Halmesma¨ ki E. Fear of childbirth: A neglected dilemma. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:201–208.
17. Caplan G. Principles of Preventive Psychiatry. New York: Basic Books, 1964.
18. Platt FW, Gaspar DL, Coulehan JL, et al. ‘‘Tell me about yourself’’: The patient-centered interview. Ann Intern Med 2001;134:1079–1085.
19. SPSS, Inc. The Statistical Package for Social Sciences. SPSS
12.0.1 for Windows. Standard version. Chicago: Author, 2000.
20. Patel RR, Murphy DJ, Peters TJ, for ALSPAC. Operative delivery and postnatal depression: A cohort study. BMJ 2005;10:1136–1176.
21. Simkin P, Klaus P. When Survivors Give Birth: Understanding and Healing the Effects of Early Sexual Abuse on Childbearing women. Seattle: Classic Day Publishing, 2004.
22. Skårderud F, Rosenvinge J, Go¨ testam KG. Eating disorders: An overview. (In Norwegian with English summary.) Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124:1938–1942.
23. Bailham D, Joseph S. Post-traumatic stress following childbirth: A review of the emerging literature and directions for research and practice. Psychol Health Med 2003;8:159–168.
24. Ryding EL, Wijma B, Wijma K. Posttraumatic stress reactions after emergency caesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:856–861.
25. Söderquist J, Wijma K, Wijma B. Traumatic stress after childbirth: The role of obstetric variables. J Psychosom Obstet Gynecol 2002;21:33–39. 228 BIRTH 33:3 September 2006