Av Brit Forberg

Med den kunnskapen og erfaringen vi har i dag, er tiden for en snuoperasjon i svangerskaps- og fødselsomsorgen kommet. Ansvars- og arbeidsområdene våre kjenner vi jordmødre. Likevel praktiserer de fleste av oss i dag innenfor kanskje bare ett eller i høyden to av områdene. Hvor mange jordmødre arbeider innenfor hele feltet? Hva gjør den oppstykkede organiseringen med kontinuitet i omsorgen, noe som både brukerne, helsepolitikerne og vi etterlyser?

Friske fødende ut av sykehusene

Norge er i dag et av verdens tryggeste land å føde i, og det skal det fortsette å være. Omkring 70-80 prosent av fødslene her i landet er ukompliserte, og de fleste barna fødes friske. Kvinnene som føder har bedre helse enn noen gang. Tilnærmet alle fødsler foregår i sykehus, 97-98 prosent. De fleste friske fødende trenger ikke medisinsk spesialkompetanse.,og de fleste jordmødre trenger ikke å være ansatt på sykehus. Hvis vi fikk jordmorsentre i tettbebyggede strøk, og flere jordmorstillinger ute i kommunene, så ville det bli bedre muligheter for å imøtekomme målsettinger om at

alle bør ha muligheten til å få kjent jordmor: hun som skal og bør føde på sykehus, hun som velger hjemmefødsel, eller hun som har reisevei på mer enn en time, og skal ha følge. Vi kunne lettere følge opp den nyfødte og barselkvinnen, og vi kunne gi prevensjonsveiledning og arbeide med generelle kvinnehelsespørsmål. Dette er virkelig forebyggende jordmorarbeid, men det er langt igjen til det er en realitet.

Idealisme, men ingen realisme?

Oppvokst som jeg er i ei bygd i Trøndelag på 50-tallet, har jeg positive minner om distriktsjordmora, som var betegnelsen på datidens kommunejordmor. I nabogården drev distriktsjordmora privat fødestue. Hun tok imot fire av mine fem søsken, meg inkludert. Da en av mine søstere ble født, hadde jordmora gyldig fraværsgrunn: Hun ventet selv tvillinger og var like ved termin. Men det var ikke noe problem for mora mi, for bygda hadde ei jordmor til. Hun bodde riktignok litt lenger unna, og mor kjente henne ikke så godt som jordmora i nabogården, men det fikk gå, det også. Mor var femtegangsfødende Og siden hun var frisk og hadde født ukomplisert tidligere, var det ikke aktuelt å reise til E.C Dahls stiftelse i Trondheim. Det gikk bra med de to siste også. Mor fødte seks friske barn, alle hjemmefødsler, på loftet, betegnelsen på andre etasje i trønderlåna på den tida.

En av fødslene skjedde 11.juni 1940. Mor lå på loftet med rier, det var den fjerde fødselen. Jordmora var ikke kommet, men tausa var der. Hun passet tre av mine søsken, og i tillegg skulle hun støtte mor under riene. Samtidig med dette, drev tyskerne med luftangrep i Gulosen, og det er så nær gården at de kunne kjenne ristingen da bombene falt. ”Æ tæk ongan og fær ne i kjeillarn” sa tausa, og det gjorde hun. Da kom heldigvis jordmora, og hun brydde seg ikke om at det falt bomber noen kilometer unna. Hun var ute i viktigere oppdrag!

Jordmora tok ikke bare i mot barn. Andre eksempler på hennes virksomhet var barselpleie, koppevaksinering og behandling av barneeksem. Om nødvendig kunne hun sy på en avkuttet fingertupp. ”Vi får spørr a Nancy”, er et utsagn jeg husker godt fra oppveksten.

Baklengs inn i framtida?

Att og fram er ikke like langt. Vi skal ikke tilbake til femti-tallet når Jordmorforeningen går inn i sitt andre hundreår. Vi har heldigvis fått både mer kunnskap og mer erfaring, og dette skal vi bruke. Men når det gjelder den friske gravide og den normale fødsel, så håper og tror jeg at noen myter står for fall. Det er ikke gammeldags eller bakstreversk å arbeide for at flere friske skal velge lavrisikoenheter eller hjemmefødsel. En avventende og tålmodig tilnærming til fødselen og, ikke minst, tid til oppfølging før inngripen i det normale forløp er heller ikke en motesak, men god fødselsomsorg. Det vi derimot må bli enda flinkere til er å forholde oss til hva forskning viser oss og å gi anbefalinger deretter.

Selvfølgelig er det mulig å føde både naturlig og normalt på sykehus, men er det det beste stedet for alle friske fødende? Skal vi klare å snu trenden, så må vi finne muligheter til å påvirke kvinnen og hennes partner, og vi må møte kvinnen over tid Vi må få flere friske fødende til å velge fødestuer, lavrisikoenheter eller til å føde hjemme for å bevare den normale fødsel, og for å bevare en autonom jordmorfaglig yrkesutøvelse. Det er jo normale svangerskap og fødsler vi er eksperter på. Flere av oss må stille spørsmål om hvorfor tilnærmet alle fødsler skal skje på sykehus, når flesteparten av fødslene er normale, og de aller fleste barna friske. I dag vet vi at det ikke er tryggere for alle kvinner å føde på sykehus. Til tross for dette, så blir det meste i fødselsomsorgen organisert og planlagt etter de 20 – 30 prosentene av kvinnene som har eller kan forvente komplikasjoner.

Fokuseringen på høyrisiko ville vært forståelig hvis det var 70-80 prosent av fødslene som var beheftet med komplikasjoner, mens resten var normale. Det er også forståelig at det i medisinens verden fokuseres på beste organisering i forhold til diagnose, behandlingsmetoder og dødsrisiko. Det er som det skal være, men jeg mener vi ikke lenger skal og bør akseptere at dette får skje i fødselsomsorgen, på det friske, flertalls bekostning.

Da Aker fødeavdeling ble nedlagt og flyttet til Ullevål, var behovet for en ny barneklinikk en av hovedbegrunnelsene. For å få et stort nok pasientgrunnlag og rentabilitet i prosjektet, måtte man planlegge med en ny, samlet kvinne-barn- klinikk. Når det bare er rundt 7 prosent av alle nyfødte som har behov for behandling ved nyfødtintensiv, innebærer det at mange friske fødende uten komplikasjoner og med friske barn må henvises til en høyspesialisert/høykostnads universitetsavdeling for å skaffe klinikken tilstrekkelig pasientgrunnlag. Jeg vil påstå at mange av disse friske kvinnene med friske barn ville fått en bedre fødselsopplevelse og hatt det minst like bra, på en lavrisiko/lavkostnadsenhet.

Hovedtilbudet og mesteparten av ressursene organiseres og innrettes mot 20-30 prosent av brukernes behov. Da blir det for meg et paradoks når både fødselsleger og jordmødre hevder at for mange ressurser går til de friske fødende. Det erfarte jeg både når vi skulle opprette ABC på Aker, ved planlegging av Barselhagen, og ved ABC på Ullevål, og sist, ved opprettelsen av Føderiket. Dette mener jeg er å snu virkeligheten opp ned.

Fortsatt hevder mange fagfolk at forklaringen på at de fleste fødsler ender godt er at så mange av dem foregår på sykehus. Dette er ikke lenger holdbare påstander, og er ikke i tråd med WHOs anbefalinger.

I året 1900 var det 1121 leger og 1144 jordmødre i Norge. I 1950 var tallene 3330 leger og 1397 jordmødre, i 1975 var det 7302 leger og 704 jordmødre. Selv om antallet jordmødre nå igjen er stigende, så tror jeg noe av forklaringen på at vi har tapt terreng er å finne i disse tallene. Jeg mener vi som jordmødre ikke kan si oss fornøyde med utviklingen. Skal vi klare å snu trenden, slik at færre friske kvinner som ikke har erkjent risiko ønsker seg høyrisikoberedskap i fremtiden, så må vi komme i kontakt og dialog med kvinnen i starten av svangerskapet, og vi må få til en kontinuitet i oppfølgingen. Først da kan vi virkelig påvirke og bidra til holdningsendringer Vi må skaffe oss muligheter til å arbeide med kvinners og deres partneres holdninger til fødsel.

Det er både slitsomt og smertefullt å føde, men de fleste kvinner klarer det bra. Vi må begynne å spørre hva dagens organisering av fødselshjelpen koster i kroner og øre, i hvilken grad den er kunnskapsbasert og om det å føde på sykehusenes høyteknologiske avdelinger virkelig er best for de fleste. Høy legebemanning og kostbare vaktordninger, kostbart medisinsk-teknisk utstyr, operasjonsteam/operasjonsstuekapasitet med spesielle krav til bygninger/rommenes utforming og til arbeidsmiljø er neppe kostnadssvarende. Dette tilbudet skal vi gi til de som trenger denne medisinske ekspertise og overvåking, men for flertallet, de friske, trenger vi flere kommunejordmødre, flere jordmorbemannede, jordmorledete fødestuer, flere lavrisikoenheter, flere hjemmefødsler og generelt bedre jordmordekning slik at ingen kvinner forlates i aktiv fødsel. Det er krevende, og mange ville si umulig å gjøre kost - nytteanalyser av dagens organisering og omsorgstilbud vurdert opp imot andre modeller. Det ville være mulig å lage prøveprosjekter, noe jeg mener bør være et viktig og interessant fokusområde når hundreårsjubilanten tar de første steg inn i sitt andre hundreår.

Jeg er heller ikke så sikker på at det er fornuftig helse- og samfunnsøkonomi at en frisk kvinne skal kunne velge om hun vil gå til lege eller til jordmor i svangerskapet. Jeg ønsker at friske kvinner fortsatt skal ha gratis oppfølging i svangerskapet, men bare hvis de velger jordmor. Velger de å gå til lege, bør de betale en egenandel. En viktig forutsetning for at dette skal kunne gjennomføres, er en langt bedre jordmordekning enn vi har i dag.

Utryddingstruede, men bevaringsverdige

Jordmortjenesten marginaliseres i spesialavdelinger med høyteknologisk obstetrikk og sterk involvering fra lege, i avdelinger uten jordmorfaglig ledelse, og det til tross for at flertallet som føder der er friske gravide med forventet normal fødsel. Kommunal jordmortjeneste er en obligatorisk tjeneste. Men i kommuner med stramme budsjetter og med mange allmennleger som gjerne vil ha hovedansvaret for eksempelvis både svangerskapsomsorgen og etterkontroller, kvinnehelsespørsmål og prevensjon, taper jordmortjenesten terreng.

I 2004 hadde 87 prosent av kommunene i Norge jordmødre i deltidsstillinger. I mange kommuner har de jordmor tilgjengelig bare én dag i uken. Det ville bli billigere om de friske gravide fikk oppfølging av jordmor. Kommunene sliter med å få nok legetimer til sykehjem, og det ville være mer fornuftig å ansette nok jordmødre til å utføre de oppgaver vi har kompetanse på. Da får legene frigitt tid til de virkelig syke, samt alle de eldre med medisinske behov, og dem blir det flere av etter hvert!

Kvinner reiser fortsatt lange veier fordi de blir fortalt at dette er tryggest for ”alle”. De reiser av sted, ofte mens de er i fødsel, uten at det blir foretatt noen systematisk seleksjon i forkant. Slett ikke alltid har de jordmorfølge med seg, slik de bør ha. Dette er selvsagt ikke godt nok, og det er etter min mening heller ikke god ressursutnyttelse. Og en slik praksis følger ikke verken prinsippet om ”rett person på rett sted” eller WHOs anbefalinger om lavest effektive omsorgsnivå.

Samtidig med at jordmødres spesialkompetanse og ansvar for normale friske prosesser knyttet til svangerskap, fødsel og barseltid blir stadig mer marginalisert, skrives det mer og mer om økning i antall kvinner med fødselsangst, økende bruk av epidural og økende antall kvinner som ønsker keisersnitt. I dag oppgis det oftere enn før tidligere traumatisk fødselsopplevelse som grunn. Det er ikke interessant og viktig bare for oss selv som yrkesgruppe å ville forsøke å bevare den normale fødselen normal. Det har implikasjoner og konsekvenser for kvinner og barns helse, og for familie- foreldreskapets helse.

Jeg ønsker at vi fortsatt skal være autonome yrkesutøvere, og at vi må se opp for å bli mer og mer lik spesialsykepleiere.. Jeg mener at det haster med å styrke vår autoritet som profesjon, men det haster også at vi kommer mer på banen fordi det er viktig for kvinner/barn/foreldres helse. Dette handler både om helse- og velferdspolitikk, helseøkonomi, yrkespolitikk og distriktspolitikk!

Jordmødre gjør en forskjell!

Hva gjør vi nå? Vi må først og fremst tro på vår profesjon og på oss selv som jordmødre, og på at vi gjør en forskjell. Vi må vise omverden og brukerne at vi stoler på vår kompetanse og våger å ta ansvar. Vi må søke kunnskap og holde oss oppdatert for å framstå med autoritet i faglige spørsmål. Hvorfor skal andre stole på oss og ha tro på at vi kan fungere som autonome yrkesutøvere, hvis vi selv ikke tør ta ansvar for den friske gravide og den normale fødsel. Vi får ikke flere jordmødre før kvinnene selv etterspør tjenesten.

Jordmorutdanningen må forberede studenten på en autonom yrkesutøvelse, med et selvstendig ansvarsområde.

Norge trenger flere jordmødre i heltidsstillinger og flere jordmødre som ønsker å jobbe i full stilling. Samtidig vet vi at mange jordmødre opplever arbeidspresset så stort at de ikke klarer full stilling. Ved de store spesialavdelingene bør det arbeides for at timetallet for full stilling reduseres, og det må opprettes flere stillinger. Dette må til hvis jordmødre skal klare full stilling over tid på steder med høyt stressnivå, og hvis vi skal kunne innfri at ingen kvinner skal forlates når hun er i aktiv fødsel.

Alle kommuner skal kunne tilby jordmortjeneste og følgetjeneste. Alle kommuner med mer enn én times reisevei til fødeavdeling skal ha organisert følgetjeneste.

Flere jordmødre må få forskningskompetanse slik at vi i større grad kan forske på eget fag, og videreutvikle jordmorfaget.

Vi trenger mer kunnskap om hva som fremmer og bevarer normale svangerskap og fødsler. Ett eksempel - hvor lenge varer en normal fødsel?

Vi trenger et kompetansesenter for normale fødsler som kan bidra til en felles kunnskapsplattform. Vi trenger felles klare seleksjonskriterier, og differensieringsmuligheter med tilbud både om fødestuer og spesialavdelinger, vi trenger absolutt flere Storken og flere Føderiker.

Vi trenger mer kunnskap om hva som er et godt omsorgstilbud i tiden etter fødselen for at foreldrene skal få både tid og god støtte i overgangen inn i foreldreskapet. Det er en ny identitet som skal skapes, identitet som foreldre. Vi vet at både fødselsopplevelsen og den første tiden etter fødselen spiller en stor rolle.

Skal vi få til alt dette, bør alle jordmødrene snarest samle seg i en felles fagorganisasjon for å sette mest mulig makt bak innspill og krav til politikere og helsemyndigheter. Jeg velger meg Dnj!

Til lykke med jubileet!

Kilder

Kjølsrød Lise: Jordmor der mor bor? En sosiologisk studie av jordmoryrket etter 1945. Oslo: Universitetsforlaget, 1993

Page, Lesley Ann, McCandlish Rona: The New Midwifery. Scienceand Sensitivity in Practice. Second Edition. Churchill Livingstone 2006

Statistisk årbok 2000, Tabell 117: Helsepersonell. 1870-1984

www.helsetilsynet.no

Nr. 6-2008