TEKST: Marit Heiberg

Dagens jordmødre er under press fra mange hold. Fødselen skal gå fremover. Kanskje det nærmer seg vaktskiftet og vi gruer oss til å gi rapport og forsvare hva vi har foretatt oss eller ikke? Legevisitten nærmer seg med stormskritt, og nå gjelder det å holde fødekvinnen på bena slik at det ikke blir foretatt rutinemessig amniotomi. Mor begynner å bli sliten. Far synes at her må det skje noe. Et oxytocindrypp som fremskynder fødselen kan spare tid for personalet. Og det kan fort bli et alibi for at vi faktisk har gjort noe. Hva er riktig? Hvordan skal vi bedømme hva som er normalt, og når skal vi igangsette tiltak? Langsom fremgang kan være farlig for både mor og barn. Kvinner er imidlertid veldig forskjellige når det gjelder fødselens lengde. Det er som oftest enkelt å se hvor og når vi skulle reagert i ettertid. Men det er ikke alltid så enkelt å se at det vi som fødselshjelpere valgte å gjøre av tiltak, faktisk klusset til hele fødselen. Vi blir sjelden anklaget for å ha handlet. Noen ganger skulle vi kanskje heller ha gitt kvinnen litt mer tid.

Hva som er normal fødselslengde, strides de lærde om. Det kommer an på hvordan man definerer at kvinnen er i fødsel. De fleste jordmødre har truffet kvinner som har en opplevelse av at fødselen varte i tre døgn. Jordmødre vet at det å komme inn på fødeavdelingen ofte fører til et krav om fortgang fra både fagfolk og den fødende og hennes partner. Vi kan bli presset til å iverksette tiltak hvis ikke fødselen går fort nok fremover. Andre ganger har vi kanskje de ”normale” brillene på, og ser bare det vi ønsker å se. Nemlig at alt er normalt og i skjønneste orden nesten uansett hvor lang tid det tar.

Stimulering av rier med oxytocin kan være verdifullt for både mor og barn ved en fødsel som drar i langdrag. Men da er det viktig å definere hvorvidt kvinnen er i aktiv fase og det kan forventes at cervix skal åpne seg eller ikke. I Sverige anbefales ristimulering hvis ikke det skjer noen åpning av cervix innen 2-3 timer i fødselens aktive fase (1). Ulempen med dette kan være at alt for mange stimuleres fordi de ikke følger skjemaet. Blant de førstegangsfødende i KUB-prosjektet i Stockholm, oppga 65 % at de fikk ristimulerende drypp under fødselens åpningsfase, utdrivningsfase eller begge deler. Tilsvarende tall for flergangsfødende var 28 % (2.) Er dette virkelig nødvendig?

Waldenström påpeker at det å overvåke en fødsel som begynner å avvike fra et normalt forløp krever en kompetanse som bygger på klinisk erfaring, ikke kun teoretisk kunnskap. Hun stiller videre spørsmålet om hvorvidt evnen til å bedømme bl.a. langsom fremgang i fødselen med bruk av hender, ører og hode, av mange kalt det kliniske blikk, utvikles langsommere i dag når unge jordmor- og legestudenter har færre mulighet til å øve opp denne evnen pga utbredt bruk av teknologi (2).

En grafisk oppstilling av fødselen ble lansert allerede i 1955 av Friedman (2). Ut fra en studie med 500 førstegangsfødende kvinner, delte han en fødsel inn i faser. Han kunne vise at det i nesten alle tilfeller var snakk om en langvarig oppstart som han kalte latensfasen, en periode med hurtig progresjon, som han kalte aktiv fase, og en periode med avtagende progresjon som han kalte overgangsfasen. Denne overgangsfasen ble definert til å vare inntil fødselens utdrivningsfase, eller 2. stadium, startet. Latensfasen, den aktive fasen og overgangsfasen utgjorde i denne modellen fødselens 1. stadium. Ut fra resultatene han fikk fra de 500 førstegangsfødende kvinnene, beregnet han gjennomsnittlig lengde for fødselens første stadium til 13,3 timer og andre stadium til gjennomsnittlig 57 minutter. Friedmans arbeid er gammelt og har også forskningsteknisk blitt kritisert. Men den grafiske fremstillingen er fortsatt i bruk i nye varianter, og er i mange partogram også med på å avgjøre hvorvidt det skal gripes inn eller ikke (4.) Hvordan dystoci eller risvekkelse skal defineres, strides også de lærde om. Det er brukt forskjellige definisjoner i forskjellige studier.

Den svenske jordmoren Astrid Nystedt disputerte høsten 2005 med temaet ”langvarige fødsler; kvinners opplevelser og erfaringer.” Hun slår fast at risikoen for en negativ fødselsopplevelse øker ved langvarig riarbeide. Smerten overskygger alle inntrykk og blir ikke en naturlig del av opplevelsen. Denne beskrivelsen av fødselsopplevelsen står ifølge Nystedt i sterk kontrast til studier som viser at smerten kan være en skapende kraft og en meningsfull erfaring (5,6). Nystedt har også sett på hvorvidt lavt nivå av psykososiale ressurser tidlig i svangerskapet kan assosieres med et langvarig fødselsforløp, men her fant hun ingen sammenheng (6). Derimot har hun i en annen studie vist at kvinner som gjennomgår en langvarig fødsel er mer avhengig av omsorgsgiverne sine enn kvinner som ikke gjennomgår en langvarig fødsel. Det innebærer at de har et sterkt behov for støtte og oppmuntring både under og etter fødselen, samt et økt behov for omsorg. (7).

Hva er det som virker når det gjelder tiltak? Er det kun oxytocindrypp som virker? Eller har for eksempel også akupunktur, amniotomi, bryststimulering, tyngdekraft, psykisk støtte, bevegelse, fødestilling, homøopati eller samleie effekt?

Jeg har sett på hva som finnes av forskning på stimulering av fødsel. Mangel på god forskning på nettopp dette, har medført at jeg også har sett på enkelte systematiske oversikter som gjelder induksjon av fødsel.

I en systematisk oversikt har forskere sett på om bryststimulering kan fremskynde fødsel (8). Seks studier med til sammen 719 kvinner ble inkludert. Kvinnene ble delt i to grupper. Den ene gruppen fikk beskjed om å stimulere et bryst av gangen fra en til tre timer daglig i tre dager. Deltakerne i den andre gruppen foretok seg ikke noe spesielt. Etter 72 timer ble det funnet en signifikant reduksjon i antall kvinner som ennå ikke var i fødsel i bryststimuleringsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. (62,75 versus 93,6 %, relativ risiko (RR) 0,67, 95 % konfidens intervall (CI) 0,60 til 0,74). Det ble også rapportert om en betydelig reduksjon i frekvensen av postpartum blødninger. (0,7 % versus 6 %, RR 0.16, 95% CI 0.03 til 0.87). Forskerne konkluderte med at bryststimulering ser ut til å være fordelaktig når vi ser på det reduserte antall kvinner som ikke er i fødsel etter 72 timer og den reduserte frekvensen av postpartum blødning. Bryststimulering får livmoren til å trekke seg sammen, men virkningsmekanismen er uklar. Bryststimulering er en ikke-medikamentell metode som tillater at kvinnen får mer kontroll over prosessen med å fremskynde fødsel. Men forskerne poengterer også at de ikke har funnet studier som evaluerer sikkerheten i en høy-risiko befolkning, og anbefaler at inntil dette er dokumentert bør bryststimulering ikke benyttes til den gruppen. Denne oversikten inkluderer studier som ser på fremskynding av fødsel. Det er rimelig å anta at metoden også kan ha liknende effekt på langsom fremgang under fødselen.

Amniotomi er en av de mest vanlige prosedyrer i moderne obstetrikk og jordmorpraksis. Metoden er første gang beskrevet av en engelsk obstetriker, Thomas Denman, i 1756. Siden den gang har populariteten variert. På 1930-tallet var Eastman en stor forkjemper for at vannposen rundt barnet spilte en viktig rolle for dilatasjon av cervix og at den derfor var uunnværlig for den normale fødsel. I dag er amniotomi vanlig praksis ved de fleste fødeavdelinger. Men er den evidensbasert? Formålet med amniotomi er å øke farten og styrken på kontraksjonene, og dermed korte ned lengden på fødselen (9). Det gjøres i disse dager en systematisk Cochrane oversikt over amniotomi som metode for å korte ned tiden på den normale fødsel. Resultatene derfra er ennå ikke klare. Men en systematisk oversikt som har sett på amniotomi som eneste metode for induksjon av fødsel konkluderer med at det er mangel på data når det gjelder verdien av amniotomi alene, og at det er behov for mer forskning (10).

Forskere har også vurdert studier om homøopati for å finne ut om dette kan igangsette fødselen. To randomiserte kontrollerte studier med til sammen 133 kvinner ble inkludert i oversikten. Forsøkene ble kontrollert med placebogruppe og var dobbelt blindet, men kvaliteten på studiene var ifølge forskerne ikke høy. I disse undersøkelsene fant man at homøopati ikke har noen effekt på igangsettelse av fødsel, og at det er nødvendig med en nøye evaluering av homøopati som metode i denne forbindelse (11).

Mannens sædvæske har et naturlig høyt innhold av prostaglandiner. Mange anbefaler derfor samleie hvis man ønsker å fremskynde fødselen. Stimulering av brystene og eventuell orgasme øker i tillegg kvinnens egen produksjon av oxytocin. Forskere har gjennomført et systematisk søk etter studier som belyser i hvilken grad samleie kan sette i gang fødselen. Kun en studie med 28 kvinner ble inkludert, og ut fra denne kunne man ikke trekke noen meningsfulle slutninger (12). Det er derfor behov for mer forskning på området.

Den beste posisjon for barn å fødes i er med hodet ned i bekkenet og ryggen frem mot mors symfyse. Hvis barnet stiller seg inn i en lateral eller posterior posisjon med hodet i bekkenet, er det velkjent at fødselen tar lenger tid og er mer smertefull. En systematisk oversikt tar for seg hand- og knestående stilling hos mor som metode for å påvirke barnets posisjon. To randomiserte studier ble inkludert, men begge gikk på hånd- og knestående brukt for å påvirke barnets stilling før fødsel, ikke under fødsel. Forfatterne konkluderer med at hand- og knestående stilling i siste del av svangerskapet ikke påvirket utfallet av fødselen, men at det er verdt å undersøke stillingens effekt under fødsel videre (13).

Kan valg av stilling under fødsel påvirke kvinnens opplevelse av smerte og bruk av smertestillende medikamenter under fødsel? Data fra en longitudinell, prospektiv observasjonsstudie som pågikk over ni år og som inkluderte spørreskjema fra 12 040 fødsler, ble brukt til å evaluere kvinnens opplevelse av smerte og bruk av kjemisk smertestillende. Opplevelsen av smerte ble målt ved hjelp av VAS (visual analogue scale). Tre metoder ble sammenlignet: Vannfødsel, fødsel i seng og bruk av Maia fødestol. Resultatene viste at fødeplass ikke påvirket smerteintensiteten under de forskjellige fasene av fødselen. Men de fant et signifikant resultat på at fødsel i seng var mer smertefull i første del av fødselen men mindre smertefull i siste del av fødselen. Forfatterne konkluderte med at kvinner som velger fødsel i seng opplever mer smerte i første del av fødsel, noe som får dem til å velge epiduralbedøvelse oftere i siste del av fødselens 1. stadium. Kvinner som velger vannfødsel eller fødestol går oftere gjennom fødselen uten bruk av kjemisk smertestillende (14).

Forskerne fant ingen studier som belyser nytten av akupunktur for kvinner som er overtidige. Men en norsk studie viste at akupunktur brukt etter spontan vannavgang ved termin reduserte fødselens lengde signifikant (gjennomsnittlig forskjell 1,7 timer, p = 0.03) og det var en signifikant reduksjon i behov for oxytocin i studiegruppen sammenlignet med kontrollgruppen (OR 2.0, p = 0,018). De fant også ut at deltakerne i studiegruppen hadde en signifikant kortere varighet av aktiv fase sammenlignet med kontrollgruppen (gjennomsnittlig forskjel l3,6 timer, p = 0.002). Forfatterne konkluderer med at akupunktur kan være et godt alternativ eller supplement til farmakologiske metoder for igangsettelse av fødsel og for å virke for en normal fødsel for kvinner med vannavgang før fødselsstart (15).
I Østfold har jordmødre nå satt i gang et forskningsprosjekt for å se om fødselsforberedende akupunktur har effekt. Ved å tilby kvinner som har kommet til uke 37 i svangerskapet fødselsforberedende akupunktur skal følgende kartlegges: Om akupunktur kan redusere overtidig svangerskap og igangsetting med kjemiske medikamenter. Dessuten hvor lang tid fødselen tar, bruken av medikamenter, hvordan barnet har det og hvordan kvinnen selv har opplevd fødselen. Det skal bli spennende å se resultatene fra denne studien.
Hvordan kan vi så oppsummere disse funnene? De fleste alternative metoder for stimulering av fødsel underveis, er ikke bevist å ha noen effekt. Vil det si at de ikke virker? Min vurdering av dette er at det er behov for mer forskning. Jordmødre har en utfordring. Det er ikke kun leger som kan forske på felt som har betydning for jordmødre. Vi må selv på banen. Noen er allerede i gang. Vi andre kan la oss inspirere, og ikke minst støtte de som velger å forske på jordmorfaget. Sammen har vi et felles ansvar. Langsom fremgang har alltid vært og er fortsatt en utfordring for både fødselshjelpere og fødekvinner.
Referanser:

1. Nordström L, Waldenström U. Handläggning av normal förlossning. State of the art (SOTA). Stockholm: Socialstyrelsen 2001.
2. Waldenström Ulla, Det medicinskt möjliga gör oss fartblinda. Jordemodern. Häfte 11. November 2005.
3. Friedman. Primigravid Labor. Obstetrics and Gynecology. Vol 6, No. 6. December 1955.
4. Møller, Nini. Viden om vevækkelse. Tidsskrift for jordemødre. November 2005.
5. Nystedt, Astrid. Utdragen förlossning: Kvinnors upplevelser och erfarenheter. Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet, sept. 2005.
6. Nystedt A, Hogberg U, Lundman B. The negative birth experiende of prolonged labour: a case-referent study. J Clin Nurs. 2005 May;14(5):579-86.
7. Nystedt A, Hogberg U, Dejin-Karlsson E, Lundman B. Low psychososial resources during early pregnancy are not associated with prolonged labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Boil. 2006 Mar 1;125(1):29-33.
8. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No: CD003392.DOI:10.1002/14651858.CD003392.pub2.
9. Smyth R, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art.No.:CD006167.DOI:10.1002/14651858.CD006167.
10. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art.No.:CD002862.DOI: 10.1002/14651858.CD002862.
11. Smith CA, Homeopathy for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art.No.:CD003399.DOI: 10.1002/14651858.CD003399.
12. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art.No.:CD003093.DOI:10.1002/14651858.CD003093.
13. Hofmeyer GJ, Kulier R. Hands and knees posture in late pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art.No.:CD001063. DOI:10.1002/14651858.CD001063.pub2.
14. Eberhard J, Stein S, Geissbuehler V. Experience of pain and analgesia with water and land births. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology. Jun 2005, Vol. 26, Iss 2; pg. 127.
15. Gaudernack LC, Forbord S, Hole E. Acupuncture administred after spontaneous rupture of membranes at term significantly reduces the length of birth and use of oxytocin. A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(11):1348-53.