Av jordmor Kristin Næss-Andresen

HIV (human immunedeficiency virus) er den største krisen verden møter i dag. I 2005 levde ca 40 millioner mennesker med HIV. Pandemien har ført til at ca 4.1 millioner ble smittet og nesten 3 millioner mistet livet av AIDS i 2005 (2). I land som er hardest rammet utslettes familier, lokalsamfunn ødelegges og den sosialøkonomiske og politiske satsning gjennom flere år er truet.
Afrika forblir det globale senter for AIDS epidemien (2).
Metodene for å bekjempe pandemien har en del fellestrekk, men må tilpasses de ulike land, kulturer og gruppers situasjon. I de mest utsatte områder møter kvinner utfordringer, som medfører at de blir en spesielt sårbar gruppe.

Mor-barn-smitte
De HIV-smittede barna som overlever vil vokse opp som foreldreløse når foreldrene deres dør av AIDS. Antall barn som er blitt foreldreløse på grunn av AIDS har økt fra 11,5 millioner til 15 millioner på to år (1).
Mor-barn-smitte er den viktigste årsaken til HIV-infeksjoner hos barn. Smitteoverføringen skjer gjennom svangerskap, fødsel og barseltid (3). For å redusere smitteoverføringen, vil det være viktig at myndighetene og eller hjelpeorganisasjonene kan tilby et integrert og helhetlig program for de gravide. Slike program er omfattende og innebærer intervensjon med fokus på forhindre HIV-infeksjoner hos kvinner og deres partnere, samt å hindre ikke-planlagte graviditeter for HIV-positive kvinner (4). En viktig del av programmet vil være å kunne tilby antiretroviral behandling som behandler kvinnens egen HIV-infeksjon og som reduserer faren for smitteoverføring til barnet.(5)

Min erfaring er at jordmødre, som spesialister på kvinnehelse og på reproduktiv helse, har en kompetanse som er unik. Derfor vil vi være viktige aktører i HIV/AIDS-arbeidet.
Oppfølging under svangerskap gir en gylden anledning til å til å møte de gravide, og gi dem anledning til å hjelpe både seg selv og barnet i magen. På denne måten får de gravide anledning til å ta et bevisst valg i forhold til HIV-testing. Gjennom svangerskapsoppfølgingen kan jordmødre opplyse den gravide, støtte henne i hennes beslutninger om HIV-testing, og forhåpentligvis gi nødvendig behandling i samarbeid med lege.

Jordmødre vil kjenne til kvinnens ulike utviklingstrinn og kan møte kvinner i alle aldre. De har særlig gode forutsetninger for å drive opplysningsarbeid, rettet mot unge kvinner, da disse er spesielt utsatt (6). Informasjonen bør handle om prevensjon, seksuelt overførbare sykdommer, rett til å bestemme over egen kropp, egne grenser og HIV-forebygging. (6)

Vår yrkesgruppe må i en global sammenheng ta ansvar for å være tilstrekkelig bevisst på forebyggingstiltak slik vi kan bidra til å minimere mor-til-barn-smitte under og etter fødsel. Etter fødsel vil rådgivning om ernæring for barnet samt videre oppfølging være essensielt. Dette kan også innebære riktig medisinering for det nyfødte barnet.

For at jordmødre skal kunne yte denne tjenesten er det viktig at graviditetsoppfølging er tilgjengelig. Forskning og strategier for reduksjon av mor til barn smitte er utarbeidet, men den store utfordringen er implementeringen av disse (7). Til tross for at studier har vist økonomisk lønnsomhet, og relevans i forhold til de landene i Afrika som er hardest rammet, har implementeringen gått langsomt. Det skyldes både faktiske og oppfattede barrierer. De reelle barrierene er kostnader og infrastruktur. Få steder i Afrika finnes det veletablert svangerskaps- oppfølging hvor frivillig rådgivning og HIV-testing inngår i tilbudet. Det vil kreve ytterligere ressurser å utvikle et slikt tilbud (7).

Stigmatisering
I mange samfunn er HIV og AIDS svært skambelagt, og det er ikke lenge siden det var land som benektet at HIV eksisterte hos dem. HIV vil ofte være assosiert med stigmatiserte grupper som homofile og prostituerte. HIV er også forbundet med personlig uansvarlighet fordi det kan være et resultat av selvpåført smitte. I mange samfunn vil HIV/AIDS bringe skam til familien og miljøet, ikke minst på grunn av sterk religiøs overbevisning. Under mitt opphold i Zambia opplevde jeg kollegaer som mente av HIV-smitten skyldes at de var blitt forhekset. "Fight the virus, not the people" er i denne sammenheng blitt et viktig slagord i HIV/AIDS-arbeidet. Helsepersonell sin tilnærming i forhold til HIV-pasientene er avgjørende betydning, for hvorvidt de vil oppsøke ulike helsetilbud.

Forebygging versus behandling
Forebygging versus behandling er et hyppig diskutert tema i HIV- og AIDS-fagmiljøer.
Opplysningsarbeid kan redusere smitte gjennom adferdsendring som sikrere sex, kondombruk og færre partnere, (8).
Mange vil nok foretrekke å ikke kjenne sin egen HIV-status så lenge behandling ikke er tilgjengelig. Det er en utfordring kun å satse på forebyggende virksomhet. Til tross for at behandlingen i dag er mer tilgjengelig enn tidligere, er det i et globalt perspektiv fortsatt få som har tilgang på de ofte dyre medikamentene.
De høye kostnadene ved antiretroviral behandling reiser spørsmål om hvorvidt det er forsvarlig å tilby dyr behandling til HIV-positive så lenge fattigdom gjør at resten av befolkningen dør av sult og sykdom. I dag finnes det ingen vaksine for HIV, og antiretrovial behandling blir ikke regnet som kurativ, men som livsforlengende behandling. Antiviralbehandlingen krever stor innsats av både helsepersonell og pasient om man skal unngå resistensutvikling både på individ- og samfunnsnivå.

Antiretroviral behandling
Uten forebyggende tiltak er det ca 35 prosent sjanse for at en gravid HIV-positiv kvinne vil smitte barnet sitt. Hvert år blir mer enn 700 000 barn smittet av foreldrene sine.15-20 prosent blir smittet under svangerskapet, 50 prosent er smittet under fødsel og 33 prosent gjennom amming (9).

Gravide, HIV-positive kvinner reduserer sjansene for å overføre HIV-viruset til barnet sitt ved å ta anti-retroviralbehandling (10). Det tilbys ulike behandlingsregimer som gir ulike behandlingsresultater. HAART (highly active antiretrovirale therapy) er en behandling bestående av flere antivirale medikamenter. Denne kombinasjonsbehandlingen viser seg å være langt mer effektiv enn monoterapi. Behandlingen var tidligere ikke veldig brukervennlig, da den bestod av mange tabletter som skulle tas til ulike tider. For å gjøre behandlingen mer brukervennlig, ble det utviklet fixed dose combinations (FDC), det vil si en tablett som inneholder flere virkestoffer. Hvis enkeltdoser stadig glemmes, eller taes til feil tid, fører det til resistensutvikling (11).
Ubeskyttet sex når mellom to HIV-positive partnere vil også føre til kryssinfeksjon. Dette medfører en større virusmengde. I tillegg vil begge utvikle resistens mot behandling dersom den ene parten har utviklet resistens mot et behandlingsregime (6).
UNAIDS har utarbeidet noen retningslinjer for gravidoppfølging, fødsel og barseltid.
Anbefalingene for HIV-positive gravide innebærer at de skal få relevant oppfølging frem til 34. -36. svangerskapsuke. De skal også ha følge av en kvalifisert fødselshjelper ved fødselen, samt få rådgivning i forhold til ernæring. Dette er sentrale jordmoroppgaver som bør utøves av jordmødre (5).

Jordmødre har et ansvar for å være oppdatert på kunnskap og holdninger i forhold til HIV/AIDS, spesielt i HIV-endemiske områder. For å bedre imøtekomme gravide og fødende er det viktig at jordmødre skolerer tradisjonelle fødselshjelpere og andre ufaglærte helsearbeidere. Opplæringen må være omfattende og inkludere at det er viktig å ha og vise respekt for alle gravide, uavhengig av HIV-status. Betydningen av å overholde taushetsplikten er også svært viktig, da mange HIV-positive ikke er åpne om deres HIV-status.

FN utarbeidet i år 2000 Milleniumets utviklingsmål for å bedre forholdene i uviklingsland innen 2015. Seks av målene er spesielt relevant i forhold til tema i denne artikkelen, da de omfatter bedret kvinnehelse, redusert barnedødelighet, fattigdomsbekjempelse grunnskole utdanning for alle, likestilling, og bekjempelse av HIV/AIDS (12).
La oss se strategiene omsatt i handling.

Hvert minutt

• dør et barn av HIV/AIDS
• mister fire barn sine foreldre
• blir fire unge mennesker mellom 15-24 år smittet (13).

Hvorfor er kvinner mer utsatt?
Det er kjent at kvinner er mer utsatt for HIV smitte en menn. Det er flere årsaker til dette.

• Rent fysiologisk
• Kjønnsdiskriminering
• Lavere utdanning og kunnskapsnivå
• Prostitusjon som følge av fattigdom
• Sex praksis som øker risiko for smitteoverføring
• Smitteoverføringen øker ved andre ubehandlede seksuelt overførbare sykdommer. (2)

Vold mot kvinner er en global utfordring, og i land hvor HIV er endemisk kan HIV-smitte ofte være en konsekvens. I land med høy HIV / AIDS-utbredelse ser man at kvinner og jenter er utsatt for vold eller trusler om vold i situasjoner hvor de ønsker å avstå fra sex, ha partneren til å være monogam, eller når de krever bruk av kondom. Vold kan også være et hinder for kvinner for tilgang til HIV forebyggende tiltak, støtte og behandling.

Seksuelle overgrep mot kvinner er et kjent fenomen fra en rekke konflikter i verden. I den senere tid har dette systematisk vært benyttet i Sudan, Rwanda og tidligere Jugoslavia. Under folkemordet i Rwanda i 1994 ble ca 250 000 kvinner utsatt for seksuell vold og mange år senere ble de HIV positive (14).

I en verden hvor man ser en feminisering av HIV/AIDS problematikken, vil det være viktig at vi som jordmødre klart identifiserer våre oppgaver, og tar en offensiv rolle. Tradisjonelt har jordmødre vært aktive i svangerskapsomsorg, fødsler og barseltid. HIV/AIDS bringer nye utfordringer til dette feltet, og fører dessuten til behov for fokus på opplysningsarbeid og undervisning innefor generell kvinnehelse.

Referanser HIV artikkel.

1. UNICEF-fakta om barn og HIV/AIDS, www.unicef.no
2. Report on global AIDS epidemic, UNAIDS-2006
3. Prevention of HIV transmission from mother to child, UNAIDS-meeting on planning for programme implementation, Geneva
4. Heidi W.Reyvolds PhD, MPH m.fl.: The Value of Contraception to prevent Perinatal HIV Transmission, Sexually Transmitted Diseases, juni 2006.
5. Marge Berer: Traditional Birth Attendants in Developing Countries Cannot Be Expected to Carry Out HIV/AIDS Prevention and Treatment Activities, Reproductive Health Matters, nr. 11, 2003.
6. Loral Patchen, SNM, MSN og Margaret W.Beal, CNM, PhD.:
Preventing perinatal transmission of HIV: an evidence based update for midwives,
Journal of Midwifery &Women`s Health, november 2001: What can we do to reduce mother to child transmission of HIV?
7. James McIntyre og Glenda Gray, BMJ, januar 2002.
8. Johanne Sundbye: Afrikas kvinner, HIV og graviditet, referat fra møte i Norsk gynekologisk forening, Universitetet i Oslo, 27. juni.2002
9. HIV/AIDS and children, Prevention of parent-to child-transmission of HIV/AIDS
www.unicef.org/aids/index_preventionMTCT.html
10. James McIntyre: Prevention of mother-to-child-transmission of HIV: treatment options, Expert Rev. Anti.Infect., nr. 3, 2005
11. Allen Rosenfield, MD: Generic and Fixed-dose Drug Combinations for Treatment of HIV/AIDS in Resource-limited Countries. Mailman School of public Health, Columbia University
12. UN Millenium Development Goals, www.un.org/millenniumgoals/
13. UNICEF- Fakta om barn og HIV/AIDS, www.unicef.no
14. The Global Coalition on Women and AIDS, A UNAIDS initiative.
Fight Aids, www.womenandaids.unaids.org