TEKST: Marit Heiberg

Reproduktiv helse er et mye brukt begrep. Internasjonalt ble det først introdusert på FNs befolkningskonferanse i Kairo i 1994 og fulgt opp på kvinnekonferansen i Peking i 1995. Der tidligere konferanser hadde fokusert på familieplanlegging og begrensning av befolkningsveksten i sør, åpnet Kairo-konferansen opp for å se på befolkningsspørsmål i en videre sammenheng. Fattigdom og utvikling kom i fokus, og i tillegg ble det åpnet for kvinners rett til frie og informerte valg når det gjaldt deres reproduktive helse.

93 prosent av kommunejordmødrene i Norge bruker en svært stor del eller en stor del av arbeidstiden sin på rådgivning til gravide med oppfølging/henvisning ved behov (1). Vi skal ikke lenger enn til Sverige, før begrepet reproduktiv kvinnehelse er bredere fundamentert i jordmødres arbeidshverdag. Dette kan skyldes flere faktorer. Svenske jordmødre har i mange år hatt en sentral plass innen Mödravårdcentralene, med blant annet prevensjonsveiledning og abortrådgivning som en selvfølgelig del av arbeidsoppgavene. I Norge har oppgavene blitt fordelt på flere aktører som fastleger og helsesøstre. Men det har ikke alltid vært slik. Jordmødrene var for eksempel en sentral samarbeidspartner da Sanitetskvinnene drev mødrehygienekontorer fra mellomkrigstiden.

Den internasjonale definisjonen av jordmor slår fast at jordmødre har en viktig oppgave i helserådgivning og undervisning, ikke bare for kvinner, men også for familien og lokalsamfunnet. Dette arbeidet bør omfatte fødselsforberedende undervisning og forberedelse til foreldrerollen, og kan utvides til kvinnehelse, seksuell eller reproduktiv helse samt spedbarnspleie (2).

Begrepet reproduktiv helse omfatter seksualitet, graviditet, fødsler, abort, prevensjon, seksuelt overførbare sykdommer, kreft og infertilitet (3). Det omfatter også vern mot overgrep, tilgang på prevensjonsmidler og retten til å bestemme hvor mange barn en ønsker seg og når de skal fødes (4). Utover fattigdom, blir kvinnediskriminering fremhevet som det største hinderet for en god reproduktiv helse. Økt likestilling er derfor en nødvendig forutsetning for å minske mødredødelighet, bekjempe farlige aborter og hindre spredning av HIV. 529.000 kvinner dør hvert år på verdensbasis som følge av komplikasjoner ved graviditet og fødsel. Det tilsvarer ett dødsfall i minuttet (5). Reproduktiv helse er et viktig satsningsområde for å redde kvinner og barns liv.

Sammenligner vi de internasjonale tallene med Norge, er norske kvinners reproduktive helse meget god. Økt utdanning, økt kvinnestatus, og økt grad av selvbestemmelse i helsesammenheng, øker valgfriheten i sammenheng med reproduksjonen. Det gjelder både muligheten til å unngå usikker sex, og økonomisk og personlig evne til å skaffe prevensjon eller abort dersom dette er nødvendig eller ellers ønskes (3).

I Norge er kvinners rett til å bestemme over egen kropp et prinsipp som gjør seg gjeldende gjennom retten til selvbestemt abort, god tilgang på prevensjon, rett til gratis helsetjenester ved svangerskap og fødsler, og en begrenset mulighet til å sette i verk kontrolltiltak mot gravide kvinner (3).

Det er ikke ofte kvinner dør av komplikasjoner i forbindelse med svangerskap og fødsler i Norge. Mødredødelighet er så godt som eliminert med en nedgang fra 6,7 per 1000 i 1860 årene til 3,3 per 1000 rundt 1900 og 1-3 dødsfall per 100 000 i 1996. Spedbarnsdødeligheten, som rundt 1860 var i overkant av 150 per 1000 fødte, ligger nå nesten på det laveste nivået i verden (3). I 2002 var den perinatale dødeligheten i Norge 4,8 per 1000 fødte. Det innebærer mer enn halvering de siste 25 årene. Flere flerfødte, økt alder på fødende kvinner og andre forhold kan ha bidratt til at den perinatale dødeligheten ikke har falt ytterligere. Samtidig er den perinatale dødeligheten i Norge nå så lav at man ikke kan forvente noe særlig videre fall (7).

Reproduktiv helse handler ikke bare om kvinner. Menns behov for å reprodusere, maktfordelingen mellom kvinner og menn, og menns seksualadferd er i like stor grad med på å bestemme reproduksjonen. Utredningen om kvinners helse fra 1999 slår fast at det er viktig å ansvarliggjøre menn i alle forhold som har med reproduktiv helse å gjøre (3). Dagens menn vil vel også slå fast at de har krav på å være med på å bestemme når det gjelder spørsmål rundt reproduksjon.

Hvem er egentlig de norske kvinnene vi er så opptatt av helsen til? Er det den unge jenta med lyst langt hår som er født og oppvokst på Lillehammer? Eller er det den aldrende husmoren som har bodd i samme bygård i Oslo i hele sitt liv? Eller den nybakte mammaen som kom til Norge fra et land langt borte for ett år siden? Eller den lesbiske kvinnen fra Balsfjord som har flyttet til storbyen?
Kvinner er ikke like. Vi har mange fellestrekk som kvinner, men vi er også veldig forskjellige. Vi kan ikke uten videre sammenligne den høyt utdannede trebarnsmoren fra Irak med syvbarnsmoren fra Marokko. Eller det lesbiske paret som har vært i København for å bli gravide, med den usikre jenta som ennå ikke har fortalt den nærmeste familien at hun er lesbisk. Utfordringen er å møte hver enkelt på best mulig måte. Det er også det som gjør arbeidet som jordmor så spennende. Vi må se personene, ikke stereotypene.

I dag finner vi jordmødre på mange arbeidsområder. De fleste av oss jobber med svangerskap og fødsel. Men det er jordmødre som jobber på helsestasjon for ungdom, studenthelsetjenester og klinikker for seksuell opplysning. Jordmødre tilbyr etterkontroll etter fødsel og evt. hjemmebesøk. Jordmødre jobber med problematikken kvinnelig kjønnslemlestelse. Jordmødre jobber med helsetilbud til prostituerte. Og noen jobber med menopauserådgivning. Jordmødre jobber også på avrusningsklinikker for gravide. Men det er fremdeles få.

Mange kommuner utlyser i dag jordmorstillinger på 20 – 50 prosent. Og fortviler fordi de ikke får noen søkere. En gammel og kjent sammenligning er ingeniører. Har du sett noen utlysning av en 20 prosent stilling som ingeniør i kommunen noen gang? Kartleggingen av jordmortjenesten og følgetjenesten fra 2004 viste at det er utbredt bruk av deltidsstillinger i jordmortjenesten. 87 prosent av kommunene benytter deltidsstillinger. Stillingene er også til dels svært små. 22 prosent av kommunene/bydelene oppgir stillingsandeler under 25 prosent (1). Men det er ikke mangel på arbeidsoppgaver som gjør at stillingsbrøkene er for små. Mange kommuner har ikke et godt nok jordmortilbud i svangerskapet til de som ønsker det.

Aborttallene til unge mellom 20-24 år stiger fortsatt. Stikkord er ung, voksen, student, borteboer, dårlig økonomi (6). Etter fylte 20 år har mange unge kvinner dårligere tilgang på prevensjon og prevensjonsveiledning enn før. Det skyldes manglende kontinuitet og/eller tilgjengelighet til helsetjeneste og mindre tilgjengelighet til sikker prevensjon. Hvorfor ikke utvide jordmødrenes rett til forskrivning av hormonelle prevensjonsmidler til unge jenter? Hva er logikken bak begrensingen i forskriften til kun å gjelde jenter i alderen 16-19 år og på ungdomshelsestasjonen? Hva med jordmor som driver privat virksomhet? Er det uforsvarlig å la henne skrive ut hormonelle prevensjonsmidler, mens det på ungdomshelsestasjonen er helt greit? Eller jordmor som er på kveldsvakt på fødestua og blir oppsøkt av en ung jente fra distriktet. Hvorfor er det uforsvarlig å rekvirere hormonelle prevensjonsmidler der og da, mens det er helt greit uka etter på ungdomshelsestasjonen? Hvis jenta dukker opp da.

Flere jordmødre har på oppfordring fra bl.a. DNJs leder Nina Schmidt, søkt Helse- og omsorgsdepartementet om dispensasjon fra rekvirerings- og utleveringsforskriften til å gjelde også gruppen 20 -24 år. HOD har nylig avslått dette og begrunnet det med at det ikke er noen dispensasjonshjemmel i forskriften og at kommunene kun har plikt til å tilby helsestasjon for barn og ungdom opp til 20 år. Kvinner over 19 år som ønsker veiledning og resept på prevensjonsmidler, må søke hjelp hos fastlege eller lege i studenthelsetjenesten. Dette er det ingen logisk mening i.

Tilgjengelighet er stikkordet. Det må være enkelt å få tak i prevensjonsmidler og lett å ta kontakt. Ulogiske begrensninger må ikke selv bli begrensningen for at aborttallene i Norge holder seg unødvendige høye. Kanskje kan det være lettere å ta kontakt med jordmor eller helsesøster på ungdomshelsestasjonen som er åpen på kveldstid, enn å bestille time hos fastlegen? Poenget er at prevensjon må og skal være lett tilgjengelig slik at uønskede aborter i størst mulig grad unngås. Problemet er ikke de som oppsøker fastlegen. Problemet er de som ikke oppsøker noen, fordi det bare blir sånn. For dem kan god tilgjengelighet være ett stort hinder mindre på veien mot forebygging av uønskede graviditeter. Det bør også åpnes for at jordmødre og helsesøstre får en generell rekvireringsrett for hormonelle prevensjonsmidler til alle kvinner, uansett alder eller refusjonsordninger.

Kvinner i alle aldre må ha et sted de kan snakke ut. Det viktigste er at det er en person som innbyr til samtale. Kanskje er det lettere å åpne seg for en jordmor? Generelt er jenter flinkere til å beskytte seg mot uønskede graviditeter enn mot kjønnssykdommer. Når jeg nå skriver så mye om jenter, så er det ikke for å utelukke guttene. Gruppesamtaler på helsestasjonen kan være en idé. Åpne kvelder hvor de som ønsker det kan stikke innom og treffe andre unge og helsepersonell med kompetanse og evnen til å lytte og formidle. Kanskje gutter og jenter skal møtes for seg? Uansett må takhøyden være stor.

Jordmortjenesten følger i liten grad opp brukerne etter fødselen. Det er for eksempel kun 21 prosent som drar på hjemmebesøk etter fødselen i svært stor eller stor grad. Over en fjerdedel av kommunejordmødrene utfører ikke dette i det hele tatt. 39 prosent utfører aldri etterkontroll etter fødselen. I det store og hele gir jordmødre psykososial støtte etter fødsel i mye mindre grad enn psykososial støtte før fødselen (1). Bedre utnyttelse av jordmors kompetanse er et ønske fra jordmødre på helsestasjonene. Blant oppgavene som jordmødre ønsker seg spesielt er etterkontroll, hjemmebesøk, ammeveiledning (etter fødsel), beredskapsvakt og prevensjonsveiledning (1). Dette vil gi bedre kontinuitet for brukerne.

Vi glemmer kvinner som har født de barna de skal ha eller som ikke har fått barn etter eget ønske eller ufrivillig. Infertilitetsproblematikk er et aktuelt arbeidsområde. Screening av cancer cervix er et satsningsområde i Norge, og jordmødre er en soleklar aktør til å hjelpe kvinner med dette. område. Rådgivning i forbindelse med menopauseproblematikk også. Stikkordet er igjen tilgjengelighet.

Jordmorutdanningen har i dag kvinnehelse med i sin rammeplan. Dagens jordmødre tilegner seg kunnskap om reproduktiv helse på en mye bredere basis enn vi som er utdannet etter gammel modell. Vi kan derimot tilegne oss denne kunnskapen gjennom oppdateringskurs i kvinnehelse og hospitering på aktuelle helsestasjoner og klinikker. Med en enhetlig jordmorutdanning vil jordmødre være enda bedre rustet til å yte kvinner, barn og familier den hjelp og støtte de har bruk for.

Utfordringene innen reproduktiv helse er mange. De starter ikke med graviditeten. De starter lenge før. Og varer i mange år. Det gjør også jordmors arbeidsområde.

Referanser:

1. TNS Gallup: Kartlegging av jordmortjenesten og følgetjenesten. Januar 2004.
2. ICM (International Confederation of Midwives: Internasjonal definisjon av jordmor, vedtatt 19.juli 2005. www.jordmorforeningen.no
3. NOU 1999:13; Kvinners helse i Norge.
4. Norad – Reproduktiv helse: www.norad.no
5. Norad: En kvinne dør hvert minutt, Bistandsaktuelt nr.4/2004.
6. Sosial- og Helsedirektoratet: Sex og samliv. www.shdir.no
7. Folkehelseinstituttet: Fakta om perinatal dødelighet, oppdatert 7.6.2006, www.fhi.no