Av Marit Heiberg.

Kontinuitet er et hyppig brukt ord i dagens diskusjon om svangerskap-, fødsels- og barselomsorg. Jordmødrene sier det er de som ivaretar kontinuiteten. Fastlegene sier det er de som sørger for den. Brukerne ønsker seg kontinuitet. Men hva er egentlig kontinuitet? Og er det viktig? Er behovet for kontinuitet basert på kunnskap eller representerer begrepet særinteresser for enkelte grupper?
Kontinuitet kan være at den gravide forholder seg til samme person eller instans fra svangerskap til barsel eller gjennom deler av forløpet. Kontinuitet kan også handle om at den gravide får oppfølging av jordmor gjennom hele fødselen.

DNJ har lenge hatt kontinuitet på dagsorden. Målprogrammet for Landsmøteperioden 2005 – 2008 har som hovedmål at omsorgen for den gravide, fødende og barselkvinnen er individuelt tilpasset og preget av kontinuitet og helhet (1). De faglige retningslinjene for svangerskapsomsorgen fastslår at kontinuitet gjennom hele svangerskapsomsorgen og i forbindelse med fødselen og barseltiden er et mål (2). Legeforeningen er meget fornøyd med innføringen av fastlegeordningen og mener den skaper kontinuitet (3). Kvinnene selv ønsker seg mer sammenheng over tid. Svangerskapet med dets ulike faser, fødsel og barseltid må i minst mulig grad organiseres og møtes fra helsevesenets side som atskilte bolker (4).

Hvordan kan vi måle effekten av kontinuitet? Det er gjort en systematisk oversikt som inkluderer femten randomiserte kontrollerte studier. Konklusjonen var at kvinner som fikk kontinuerlig støtte under fødselen hadde større tendens til å føde spontant, og mindre tendens til å få smertestillende eller å rapportere misnøye med deres fødselsopplevelse. Men det konkluderes også med at kontinuerlig støtte under fødselen er assosiert med større fordeler når den som ga støtten ikke var en del av sykehuspersonalet, når støtten startet tidlig under fødselen og i settinger hvor epiduralbedøvelse ikke var rutinemessig tilgjengelig. Støtten kunne like gjerne komme fra ett familiemedlem eller en doula, som fra travle jordmødre blant sykehuspersonalet. Forfatterne konkluderer med at alle kvinner bør få kontinuerlig støtte under fødselen Kvinner som får kontinuerlig støtte under fødselen har større tendens til å føde spontant, og mindre tendens til å få smertestillende eller å rapportere misnøye med fødselsopplevelsen. (5).

En annen systematisk oversikt inkluderer syv randomiserte kontrollerte studier. Alternative modeller hvor en jordmor eller en gruppe jordmødre følger opp kvinnen fra tidlig graviditet til etter barselperioden, ble sammenlignet med kontrollgrupper som fikk tilbud om tradisjonell oppfølging. Forfatterne fant at de alternative modellene var assosiert med mindre bruk av obstetriske intervensjoner under fødsel, som induksjon, bruk av CTG, kjemisk smertestillende, instrumentelle vaginale forløsninger og episiotomi. Det var imidlertid ikke noen statistisk forskjell mellom gruppene når det gjaldt keisersnittfrekvens. Den lave episiotomiraten i den alternative gruppen var assosiert med et høyere antall rifter enn i kontrollgruppen. Rifter ble her definert som rifter det var behov for å suturere. Det var imidlertid ingen forskjell i antallet intakte perineumer. Forfatterne konkluderer med at kontinuitet i jordmoromsorgen er assosiert med lavere intervensjonsrater enn standard svangerskapsomsorg (6).

Hva er det som gjør at kontinuitet fører til positive utfall? En australsk studie har sett på kvinnenes syn på tilbudet de fikk ved å la 1616 kvinnene som fødte ved en fødeavdeling i løpet av en periode, svare anonymt fem måneder postpartum på spørsmål om alt fra hvor og til hvem de gikk til svangerskapsomsorg, reproduktiv historie, fødselsutfall, amming, kvinnens psykiske og emosjonelle helse til sosiodemografiske data. Studien viste til forfatternes store forbauselse, at det å møte samme omsorgsperson på hver kontroll var mindre viktig for hvor fornøyde de var med tjenesten. Det de anga som viktig var følelsen av at omsorgsgiveren virkelig prøvde å bli kjent med dem og husket dem igjen da de kom på neste kontroll. Det ble konkludert med at tilbud som sikrer kontinuitet for kvinnene ikke er nok i seg selv til å gi en bedre opplevelse, men at kvaliteten på det enkelte møtet mellom omsorgsgiveren og kvinnen var viktigere. Forfatterne kommer med konkrete råd om at omsorgsgivere før hver konsultasjon bør forsikre seg om hvem det er som nå kommer til svangerskapsomsorg, hva hun heter, familiehistorie, hva de snakket om på siste kontroll og så videre (7).

En britisk studie sammenligner et tilbud om kontinuitet fra ett av syv jordmorteam med to kontrollgrupper. Den første kontrollgruppen fikk svangerskapsomsorg etter tradisjonell modell fra kommunejordmødre, og fødte på sykehus A med hjelp fra sykehusets jordmødre. Den andre kontrollgruppen mottok både svangerskaps- og barselomsorg fra kommunejordmødre og fødte på sykehus B med hjelp fra jordmødre der. Det ble både gjennomført intervjuer og sendt ut spørreskjema til kvinnene etter fødselen. 88 prosent svarte. Kvinnene som mottok den tradisjonelle formen for omsorg under svangerskapet, var mest fornøyde. De som hadde møtt fødselsjordmoren sin tidligere, opplevde det som positivt. Men majoriteten av de som ikke hadde møtt jordmoren sin tidligere, rapporterte at det ikke hadde påvirket dem på den ene eller andre måten. Forfatterne konkluderer med at det fra kvinnens synspunkt er bra med små jordmorteam. Men de hevdet også at en ensidig fokusering på kontinuitet mellom svangerskap-, fødsel og barseltid kan være feil strategi. Det er like viktig med kontinuitet innenfor svangerskap-, fødsel og barselomsorgen.8).

Ulla Waldenstrøm har sett på sammenhengen mellom kontinuitet og kvinnens tilfredshet med omsorgen under svangerskap, fødsel og barseltid. Studien ble gjort på en liten fødeenhet ved et sykehus, og konkluderte med at kontinuitet fra kun én omsorgsperson er mindre viktig ved små enheter. Hun angir at kvinnenes tilfredshet antakelig har større sammenheng med den enkelte omsorgsgiveren, omsorgens filosofi og et varmt og rolig miljø, enn det å kjenne den enkelte jordmor godt (9).

Hvordan skal vi tolke den kunnskapen vi får fra forskningen som er nevnt her? Er det bortkastet å strebe etter modeller som sikrer kvinnen kontinuitet gjennom både svangerskap, fødsel og barseltid? Skal vi heller bygge ned de store fødeavdelingene i mindre enheter og legge vekt på varme omgivelser og trygge omsorgsgivere? Skal vi innføre doulaer på norske fødeavdelinger? Løsningene kan være mange. I Norge pågår det allerede flere prosjekter som kan sies å være i tråd med dette. Men få tilbyr kontinuitet under både svangerskap-, fødsel- og barseltid. Og det er jo ikke kun de som bor slik til at de kan føde på små normalenheter som har behov for et varmt og trygt miljø og kontinuitet i oppfølgingen. Utfordringen blir å lage gode tilbud til alle. Forskningen viser at kontinuerlig støtte under fødselen gir positive utfall. Dette bør være et mål for alle fødeavdelinger. Er det for mye å be om at kvinnen får ha en person hos seg som støtter henne under fødselen? Med dagens vaktordninger og krav til effektivitet, er dette vanskelig å garantere. Jordmødre går på og av vakt og har også krav på fritid og et familieliv. De må ofte støtte flere kvinner samtidig på travle vakter. Tilstrekkelig bemanning og gode systemer for omsorg er viktig.

Ut fra denne kunnskapen, haster det mest med å initiere prosjekt med kontinuitet for kvinner som skal føde på store enheter. I Danmark har flere store fødeavdelinger nå tilbud om kontinuitet gjennom kjent jordmor. Jordmødrene jobber to og to i team. Jordmorteam bør også prøves ut i Norge.
Men det er også viktig å være tilstede for kvinnen under hvert enkelt svangerskap og hver enkelt fødsel. Vi jordmødre tar i mot mange barn i løpet av et jordmorliv. Hvert enkelt barn blir bare født en gang. Kontinuitet og tilstedeværelse er viktig. Vi har mange muligheter til å oppnå det. Det gir oss et stort ansvar.

Referanser:

1. Den Norske Jordmorforening. Målprogram for perioden 2005-2008. www.jordmorforeningen.no
2. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Sosial- og helsedirektoratet, 2005.
3. Bakken, Cecilie, Fastlegeordningen skaper kontinuitet, Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2300
4. Legkvinnekonferanse om fødsels- og barselsomsorgen. IK-2691. Oslo, Statens Helsetilsyn 1999.
5. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyer G J, Sakala C. Continius support for woman during childbirth. Conchrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.

Art. No.CD003766.DOI:10.1002/14651858.CD003766

1. Waldenstrom U, Turnbull D. A systematic review comparing continuity of midwifery care with standard maternity services. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Nov;105(11):1160-70.
2. Davey MA, Brown S, Bruinsma F: What is it about Antenatal Continuity of Caregivers that matters to women? BIRTH 32: December 2003.
3. Farquhar M, Camilleri-Ferrante C, Todd C: Continuity of care in maternity services: women`s views of one team midwifery scheme. Midwifery, Volume 16, Issue1, March 2000, 35-47.
4. Waldenstrom U. Continuity of carer and satisfaction. Midwifery, 1998 Dec;14(4):207-13.
5. Workshop on perinatal care. Report on a WHO Expert Meeting. Venice, Italy, 16-18 april 1998. World Health Organization 1998.
6. Thomson A. Is there evidence for the medicalisation of maternity care? MIDIRS 200; 10: 416-20.