Av Arne Stray-Pedersen, lege / stipendiat, Rettsmedisinsk institutt, Universitetet i Oslo

Barnepsykologer har påpekt at mor og far gjennom størstedelen av menneskehetens historie har sovet sammen barna sine, og at denne nærkontakten er både naturlig og beskyttende (4). Hvem skal man tro på? Hvilke råd bør helsepersonell gi til foreldre som er bekymret for barnets sikkerhet i forbindelse med sovemiljøet? I denne artikkelen gis en oversikt over hva internasjonal forskning sier om krybbedød, samsoving og amming.

Om krybbedød
Krybbedød er et uforklart plutselig og uventet spedbarnsdødsfall. For å stille denne diagnosen kreves at det har vært utført en grundig etterforskning med blant annet opptak av sykehistorien til barnet, undersøkelse av omstendighetene rundt dødsfallet og en rettsmedisinsk obduksjon. Dersom man på tross av disse undersøkelsene ikke finner en dødsårsak, settes diagnosen krybbedød. Norge lå på verdenstoppen i antall krybbedødsfall per år på slutten av 1980-tallet. I toppåret 1989 døde 142 spedbarn i krybbedød i Norge; 0,25 % av alle levende fødte barn det året. Våren 1990 ble det iverksatt en landsomfattende kampanje med fokus på at spedbarn burde sove på ryggen i stedet for på magen. Nesten umiddelbart falt krybbedødsraten. Sammenhengen mellom krybbedød og mageleie er nå godt dokumentert (1-2). Det er også påvist økt risiko for krybbedød når mor røker under svangerskapet, og for barn som har for mye påkledning i forhold til omgivelsestemperaturen med risiko for overoppheting (2). Krybbedødsraten falt dramatisk utover 1990-tallet, og har de siste årene ligget på rundt 20 tilfeller årlig.

Hvorfor barn som sover på magen og barn av røykende foreldre har høyere risiko for krybbedød enn andre barn, er ennå ikke kjent. Krybbedødsgåten er ikke løst, selv om tallrike forsøk på å forklare gåten har blitt presentert.

Det har vært en rådende oppfatning siden oldtiden at krybbedød skyldtes at barna ble klemt i hjel ved at voksne hadde ligget på dem om natten. Under epidemien på 80-tallet ble imidlertid de fleste krybbedødsofrene funnet alene i egen seng. Forståelsen av mageleie som risikofaktor for krybbedød ga igjen opphav til teorien om at barnet i mageleie kunne få munn og nese tildekket av liggeunderlaget og slik bli kvalt. Men det at de fleste spedbarna som sov på magen overlevde, tilsa at også andre faktorer må være til stede. Teorier om medfødte ”skjulte” sykdommer som ikke kan oppdages ved obduksjon er da også blitt presentert i hopetall, men ingen av teoriene har imidlertid vist seg å kunne forklare mer enn enkeltvise tilfeller.

De fleste forskere mener nå at krybbedød må ses på som en samlebetegnelse og at det trolig er mange ulike årsaksmekanismer. Fellesnevneren er at det ved krybbedød foreligger et sammentreff av minst tre faktorer (5):
1) at barnet går gjennom et sårbart utviklingstrinn i spedbarnsperioden
2) at krybbedødsofrene har en medfødt svakhet som gjør dem disponert for infeksjoner og sykdommer. Dette kan være både nedarvede faktorer og ha oppstått på grunn av skadelig påvirkning i svangerskapet (for eksempel røyking)
3) at dødsmekanismen utløses av en spesiell hendelse, eksempelvis mageleie, overoppheting, innpusting av røykfylt luft og muligvis samsoving

På bakgrunn av omfattende forskning og med støtte fra denne forklaringsmodellen er det grunnlag for å tro at opptil halvparten av krybbedødstilfellene skyldes en uheldig reaksjon på en antatt ”uskyldig” infeksjon (5). En mindre andel av krybbedødstilfellene kan på sin side skyldes helt andre tilstander, som for eksempel hjerterytmeforstyrrelse, medfødt stoffskiftesykdom eller sykelige tilstander i hjernen.

Hva er samsoving?
Begrepet samsoving (fra engelsk co-sleeping eller bed-sharing) blir oftest brukt om spedbarn som sover sammen med mor og/eller far. I den vestlige verden har trolig samsoving vært den dominerende praksis inntil for ca 150 år siden. Økt levestandard og større private romforhold åpnet for muligheten av at barn kunne legges for å sove i egne senger. På 1980-tallet praktiserte færre enn 5 % av småbarnsforeldre i Norge samsoving med sitt spedbarn. På slutten av 1900-tallet økte imidlertid forekomsten av samsoving betydelig; mens 15 % av småbarnsforeldre oppgav rutinemessig samsoving med sitt spedbarn i 1992, var tallet steget til 32 % i 2003 (2;6). En forklaring på økningen kan være det enorme fokuset som ble lagt på barnets sovesituasjon i forbindelse med risikokampanjene mot krybbedød.

Samsoving, røyking og krybbedød
Samtidig med at man tidlig på 1990-tallet fikk dokumentert risikoen ved mageleie og røyking, ble det også påvist at samsoving var vanligere forekommende blant krybbedødsofre enn blant levende barn i samme alder (kontroller). Studier har vist at samsoving utgjør en risiko for krybbedød for spedbarn under 4 måneders alder som sover sammen med en mor som røker (2;6). Nylig er det også vist at samsoving med spedbarn under 2 måneders alder også når foreldrene ikke røyker er assosiert med krybbedød (1;3). På tross av at forskningen har vist at samsoving øker risikoen for krybbedød, og samsoving er blitt vanligere de siste årene, har antall krybbedødstilfeller årlig likevel fortsatt å falle. Dette paradokset illustrerer at sammenhengen mellom samsoving og krybbedød er mer komplisert enn hva tilfellet er for mageleie.

Erfaringer fra Barnedødsårsaksprosjektet, et forskningsprosjekt ved Rettsmedisinsk institutt i Oslo støttet av Landsforeningen til støtte ved krybbedød, har gitt økt forståelse av problematikken rundt samsoving (7). I prosjektperioden 2001-04 ble det ved alle uventede spedbarnsdødsfall i sør-øst Norge i tillegg til intervjuer, sykehusundersøkelser og obduksjon uført hjemmebesøk hos foreldrene av en kriminaletterforsker og en lege. Hvordan foreldrene hadde opplevd barnet sitt, hendelsesforløpet i den siste tiden før barnet døde og utformingen av sovemiljøet, var blant det som ble gjennomgått ved samtalen og undersøkelsen. Erfaringene med slike hjemmebesøk er at man nokså raskt får inntrykk av om sovemiljøet oppleves trygt med hensyn til liggeunderlag, dyne og lys-, luft-, hygiene- og temperaturforhold. Barnets og foreldrenes helsetilstand og kroppsstørrelse har stor betydning for sikkerheten i sovesituasjonen. Foreldres evt. bruk av rusmidler og den sosiale situasjonen i hjemmet er av selvsagt betydning. Det er også åpenbart at disse faktorene er vanskelige å fange opp i en epidemiologisk undersøkelse som baserer seg på spørreskjemaer. Basert på informasjon fra prosjektet fant vi at 74 % av alle krybbedødsofrene i aldersgruppen 0-2 måneder hadde samsovet på dødstidspunktet (6). Samsoving med røykende foreldre var den klart viktigste risikofaktoren for krybbedød i denne aldersgruppen (16 ganger økt risiko). Det kom også frem at samsovingen i de tilfellene der foreldrene ikke røyket oftest hadde foregått i uegnete omgivelser; eksempelvis på sofa eller i vannseng.

Samtidig som antall krybbedødstilfeller årlig i Norge har falt dramatisk, har også alderssammensetningen av krybbedødstilfellene forandret seg. Før mageleie-kampanjen var de fleste krybbedødsofrene i aldersgruppen 2-6 måneder. Mens antall krybbedødsfall i denne aldersgruppen har gått kraftig ned, har vi i de senere årene sett flest krybbedødstilfeller blant de aller minste spedbarna i aldersgruppen 0-2 måneder. Der ser ikke ut til at risikokampanjene har hatt noen innvirkning på forekomsten av krybbedød i denne aldersgruppen (6).

Samsoving og amming
Amming forekommer hyppigere blant mødre som praktiserer samsoving enn blant mødre som oppgir at de lar barnet sitt sove i egen seng. Dette er vist i studier fra land med lavere ammefrekvens enn i Norge, og også lavere forekomst av samsoving (8). Sengen er for mange et behagelig sted å amme fordi mor og barn får ro og barnet får lett tilgang til puppen. Brysternæring fremmer barnets helse på svært mange områder og er en fantastisk arena for nærkontakt mellom mor og barn. Det er imidlertid ikke i forskningslitteraturen påvist at amming virker beskyttende for krybbedød (1;2;6). I Norge blir 90 % av spedbarn i aldersgruppen 0-2 måneder ammet. Det er lite sannsynlig at enda flere vil amme dersom helsepersonell instruerer nybakte mødre i samsoving, da det oftest er tungtveiende medisinske eller sosiale grunner til at noen velger bort ammingen.

Konklusjon
Fokus på risikofaktorer som røyking i svangerskapet og mageleie har medført en dramatisk reduksjon i forekomsten av krybbedød. Det sees nå flest tilfeller av krybbedød blant barn i aldersgruppen 0-2 måneder (6). En fellesnevner for størsteparten av disse tilfellene er en utrygg samsovingssituasjon; eksempelvis samsoving med foreldre som røyker eller er påvirket av rusmidler/legemidler. Enkelte eksperter tar til orde for å oppfordre nybakte foreldre til å sove sammen med barna sine (4;8). Etter min mening er dette en dårlig ide. Foreldre har svært varierende forståelse av hva som skaper et sikkert sovemiljø for barn. Individuell veiledning i utforming av barnets sovemiljø bør gis til alle nybakte foreldre. Både de positive og de potensielt risikofylte aspektene ved samsoving bør formidles til de som ønsker å praktisere samsoving. Samsoving i sikre omgivelser er ikke farlig. Samsoving med foreldre som røyker er derimot forbundet med økt risiko for krybbedød og bør unngås.

Hva er sikker samsoving?

1. Sengen er bred nok for formålet
2. Barnet har egen dyne
3. Verken mor eller far røyker
4. Foreldre og barn er friske
5. Verken mor eller far er påvirket av rusmidler eller legemidler

Referanser

(1) Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS, England PD, Fleming P, Huber J et al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case control study. Lancet 2004 January 17;363(9404):185-91.
(2) Arnestad M, Andersen M, Vege A, Rognum TO. Changes in the epidemiological pattern of sudden infant death syndrome in southeast Norway, 1984-1998: implications for future prevention and research. Arch Dis Child 2001 August;85(2):108-15.
(3) Tappin D, Ecob R, Brooke H. Bedsharing, roomsharing, and sudden infant death syndrome in Scotland: a case-control study. J Pediatr 2005 July;147(1):32-7.
(4) McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: A review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding. Paediatric Respiratory Reviews 2005 June;6(2):134-52.
(5) Vege A, Ole Rognum T. Sudden infant death syndrome, infection and inflammatory responses. FEMS Immunology and Medical Microbiology 2004 September 1;42(1):3-10.
(6) Stray-Pedersen A, Arnestad M, Vege A, Sveum L, Rognum TO. Samsoving og krybbedød. Tidsskr Nor Laegeforen 2005 November 3;125(21):2919-21.
(7) http://www.rettsmedisin.no/barnedodsarsaksprosjekt.pdf
(8) Blair PS, Ball HL. The prevalence and characteristics associated with parent-infant bed-sharing in England. Arch Dis Child 2004 December;89(12):1106-10.