TEKST: Marit Heiberg

International Confederation of Midwives (ICM) og International Federation of Gynaecologists and Obstetricians (FIGO) har vedtatt en felles erklæring for hvordan fødselshjelpere skal lede etterbyrdsfasen aktivt for å forebygge postpartum blødning.
På Councilmøtet forut for kongressen i Brisbane ble erklæringen støttet av jordmorrepresentanter fra store deler av verden. AMTSL støttes også av WHO.
Kort sagt innebærer AMTSL at alle fødsler skal ledes aktivt i etterbyrdsfasen etter samme retningslinjer, uansett hvilke forhold kvinnen føder under, eventuelle komplikasjoner og hvem det er som bistår kvinnen ved fødselen.
I vår del av verden kan dette raskt bli beskyldt for å være «Idiot`s Guide to Midwifery.»

70-90 prosent av post-partum blødningene skyldes atoni, og de fleste oppstår innen 24 timer etter fødselen. Kvinner som på forhånd lider av anemi, er spesielt sårbare for blødninger. Enkelte kan ha problemer med å overleve selv moderate blodtap.
Unormal blødning defineres som blodtap over 500 ml, mens 1000 ml regnes som grensen for alvorligere blødninger.

Over halvparten av kvinnene som føder i verden, blir fremdeles hjulpet av en fødselshjelper uten tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter. Dette er en av våre store utfordringer i verden i arbeidet for å redde kvinner under fødsler. Jordmødre utdannes ikke over natten. Det tar tid å bygge opp en kvalifisert og god fødselshjelp som når ut til alle. Innen vi kommer så langt, er trening av fødselshjelpere i AMTSL en god metode for å redde flest mulig.

Er det nødvendig å innføre like retningslinjer over hele verden – uansett hvor man føder og hvem som bistår?
Evidence-baserte retningslinjer sier klart at AMTSL reduserer risikoen for blødning etter fødsel. I utviklingsland innebærer innføring av AMTSL muligheten for å redde mange titusener kvinner hvert år. I industriland vil det for de fleste kvinner innebære en reduksjon i blodtap som antakelig ikke har noen praktisk betydning.

Hva som er best praksis for kvinner i etterbyrdsperioden, er et kontroversielt spørsmål. Er det mulig å lage retningslinjer som har lik gyldighet over hele verden? Skal jordmødre i Norge følge de samme retningslinjer som jordmødre i Afghanistan eller Malawi?

Samtidig som titusener, kanskje hundretusener, av kvinner kan reddes ved innføring av AMTSL, er det en økende uro blant fødselshjelpere i den industrialiserte verden for at rask avnavling etter fødselen kanskje ikke er å ta nok hensyn til barnets interesser.
Dr. Sarah Buckley hevdet i sin forelesning i Brisbane at rask avnavling reduserer overføringen av blod fra placenta til barnet. Det kan redusere det nyfødte barnets blodvolum med 25 – 40 prosent og redusere antall røde blodlegemer med 30 – 40 prosent. Dette blir som om en voksen skulle miste 1,5 – 2,5 liter blod i løpet av få sekunder, og kan i verste fall virke inn på respirasjon, hjerte-karsystem og andre organer. Spesielt kan dette være kritisk for svake nyfødte. Flere forelesere hevdet også at studier har vist en økt risiko for anemi hos spedbarnet ved rask avnavling.

Hva betyr dette egentlig, hvis ett stort antall kvinner kan overleve ved at man innfører klare retningslinjer for hvordan etterbyrdsfasen skal håndteres? I store deler av verden er hensynet til moren viktigere enn hensynet til barnet. Moren har kanskje flere barn hjemme som blir morløse hvis hun blør i hjel i forbindelse med fødselen.
Hvor skal grensen gå for hvilke fødselshjelpere som skal få vurdere nødvendigheten av AMTSL på egen hånd, og hvem det er som må følge anbefalingene slavisk?

AMTSL er gjennomført som oppstartsprosjekt blant annet i Mali, Benin og Etiopia. Fødselshjelpere ble med i treningsprogram hvor AMTSL var en viktig
faktor.
I Etiopia var 24 steder med i prosjektet, og AMTSL ble gjennomført ved 4138 av 4586 fødsler. Resultatet var oppløftende, med få komplikasjoner (kun 41 av fødslene eller 1 prosent), ingen dødsfall og kun en blødning som medførte behov for blodoverføring. De andre prosjektene kunne også vise til gode resultater.

Et poeng som ble fremhevet av de afrikanske landene, var fordelen av mindre blodsøl i kampen mot HIV-smitte. Det ble mindre blod på og rundt fødesengen, og færre blodige kluter å kvitte seg med etterpå.

Andre fremhevet fordelen av å spare tid etter fødselen. Fødselshjelperne hadde ikke behov for å vente så lenge på placenta, og fikk tid til andre oppgaver. Mor og barn kunne deretter hvile seg og være mer sammen etter fødsel.

Mange jordmødre i industriland vil være uenig i dette siste synspunktet, og hevde at det er viktig å ikke være for aktiv i etterbyrdsfasen nettopp for å kunne la mor og barn være mest mulig uforstyrret sammen rett
fødselen.

Alternativ løsning på problemet post-partum blødning
En rekke land og fødeinstitusjoner har innført AMTSL som rutine under fødsler. Ved et Family Birth Centre ved Mercy Hospital for Women i Melbourne, Australia, har man imidlertid valgt en annen løsning.
En intern gjennomgang av postpartum blødninger ved senteret, viste at insidensen var høyere enn forventet. På en såkalt lavrisikopopulasjon, var insidensen hele 13,5 prosent. Dette ønsket de å gjøre noe med. I stedet for å innføre AMTSL som rutine, valgte de å satse på en fysiologisk tilnærmingsmåte til etterbyrdfasen. De utviklet nye retningslinjer og brukte mye tid og krefter på å få personalet til å følge disse.
Når barnet var født, lot de være å gi oxytocin og å avnavle raskt rutinemessig. I stedet lot de barnet ligge på magen til mor mens man ventet på tegn til at placenta var løs. Deretter forløste de placenta forsiktig, og først etter dette ble navlesnoren kuttet. Hvis det var tegn til unormal blødning på hvilket som helst tidspunkt i etterbyrdsfasen, gikk de umiddelbart over til AMTSL. Foreløpige resultater viser at insidensen av postpartum blødning ved senteret har sunket betraktelig og resultatene er bedre enn de hadde forventet seg på forhånd.

Denise Patterson, jordmor ved sykehuset, fremhever det at navlesnoren ikke blir kuttet før placenta er forløst i en fysiologisk håndtering av etterbyrdsfasen, som spesielt viktig. Hun hevder at mange jordmødre blander aktiv og fysiologisk håndtering av etterbyrdsfasen. Noen gir oxytocin umiddelbart etter barnets fødsel, men venter så med å avnavle og forløse placenta.
Hvis man gir oxytocin, starter man en aktiv handling. Da må man også ta konsekvensen av dette og handle aktivt når det gjelder avnavling og forløsning av placenta. Patterson hevdet at placenta bør forløses innen få minutter hvis oxytocin er gitt.
Hun hevdet også at det er viktig å aktivt forløse placenta hvis navlesnoren er kuttet før placentas fødsel.

Ønsker du å få tilgang til mer eksakte og oppdaterte opplysninger om denne undersøkelsen, kan du kontakte dpatterson@mercy.com.au

Hva med Norge?
De fleste fødeinstitusjoner i Norge har en intern prosedyre som mer eller mindre samsvarer med anbefalingene om en aktiv ledelse av etterbyrdsfasen. Det er vanlig å gi oxytocin eller andre uteruskontraherende medikamenter. Noen fødeenheter har imidlertid en mer avventende holdning til oxytocin. Tidspunktet for avklemming eller avnavling av navlesnoren, varierer. Og mange venter med å forløse placenta til tegn tyder på at den er løs.
Kanskje det er på tide å gå igjennom prosedyrene igjen, og se på hvordan man egentlig håndterer etterbyrdfasen?
Det er ingen grunn til rutinemessig å lede etterbyrdsfasen aktivt hvis det er en frisk kvinne, en normal fødsel og en kvalifisert fødselshjelper. Men det krever gode kunnskaper og kanskje litt is i magen. Hvis ikke, blir prosedyrene fort «Idiot`s guide to midwifery.»
Advarer mot ukritisk innføring av like rutiner uansett fødested
Karen Guilliland, rektor ved New Zealand College of Midwives, advarer mot å innføre AMTSL ukritisk som rutine over hele verden. AMTSL er farlig uten samtidig bruk av oxytocin.
I mange utviklingsland har man ikke regelmessig tilgang til oxytocin eller misoprostil, og det er i nettopp disse landene færrest kvinner får hjelp og støtte fra en kvalifisert fødselshjelper.
Når man ikke gir oxytocin/mosprostil, er det direkte uforsvarlig å begynne å dra i navnesnora for å forløse placenta før den er løs. Dette kan bl.a. føre til placenta- og/eller hinnerester som igjen kan medføre blødninger og infeksjoner. Hvis vi skal lære opp alle fødselshjelpere til AMTSL, må vi også sørge for at de har de hjelpemidlene tilgjengelig som er nødvendige. Hvis ikke, kan det virke mot sin hensikt. Derfor er økonomisk støtte til å sikre alle fødselshjelpere tilgang til oxytocin eller lignende medikamenter, like viktig som arbeidet med å lære dem AMTSL.
Unøyaktig vurdering av blødningsmengde
En studie ved Mater Mother`s Hospital i South Brisbane, Australia fra 1999, viste at fødselshjelperne vurderte blodtapet etter fødsel unøyaktig. Deltakerne i undersøkelsen ble bedt om å vurdere forskjellige fotografier fra fødsler og angi hvor mye blod som var avbildet. Videre skulle de vurdere blødning i simulerte situasjoner, og angi hvorvidt det var sparsomt, lite, moderat eller stort blodtap. Resultatene viste at dagens effektive, absorberbare underlag gjør vurderingen av blødningsmengde vanskelig. Deltakerne ga unøyaktige svar som verken stemte overens med fakta eller det andre anga.
Studien konkluderte med å anbefale rutinemessig veiing av alle underlag og bleier etter en fødsel, uavhengig av hvor stort blodtapet visuelt ser ut til å være.

Fakta:

515-600 000 kvinner dør hvert år av komplikasjoner relatert til svangerskap og fødsel. 99 prosent av dem i utviklingsland. 25-50 prosent av disse blør i hjel etter fødselen. Dette tilsvarer minimum 150 000 kvinner årlig.
Kilde: WHO

Hva er aktiv ledelse (AMTSL) av etterbyrdsfasen?

• Gi oxytocin eller tilsvarende medikament innen ett minutt etter barnets fødsel.
• Rask avnavling av navlesnor.
• Forløs placenta ved kontrollert trekking i navlesnor samtidig som man trykker ned over fundus fra utsiden av magen.
• Massér uterus etter forløsning av placenta.

Hvem føder med hjelp og støtte av kvalifisert fødselshjelper?

Nord Amerika - 99 %
Europa - 98 %
Afrika - 42 %
Bangladesh - 15 %
Norden - 100 %
Kilde: WHO

Derfor dør kvinner i forbindelse med svangerskap og fødsel i utviklingsland:

• Mangel på kvalifiserte fødselshjelpere med nok kunnskaper.
• Dårlige transportmuligheter til mer kvalifisert hjelp.
• Mangel på effektiv øyeblikkelig hjelp ved ankomst til sykehus, helsesenter.
• Nedsatt almenntilstand før fødsel.