Av: Margit Sveaass Moen, Solveig Tollefsrud, Margit Rosenberg og Rune Rolland

Kvinneklinikken
Sykehuset Buskerud HF
3004 Drammen

Sammendrag

Bakgrunn. Vi har undersøkt det obstetriske resultatet for lavrisikofødende ved Sykehuset Buskerud etter innføring av et differensiert fødetilbud.

Material og metode. Fra 1. juli 2006 t.o.m. 25. januar 2007 var 450 kvinner av 1097 (41 %) lavrisikofødende, 191 førstegangsfødende (42,4 %) og 259 (57,6 %) flergangsfødende.

Resultater. Det var 15,6 % operative forløsninger: Blant førstegangsfødende 29,2 % og hos flergangsfødende 3,8 %. Av de fødende ble 29,3 % stimulert med oksytocin under fødsel, 54,4 % førstegangsfødende og 10,8 % flergangsfødende. Av oksytocinstimulerte førstegangsfødende endte 48,1 % med operativ forløsning, mot 6,9 % hos ikke stimulerte. For flergangsfødende er disse verdiene 21,4 % mot 1,7 %. Epiduralanalgesi (EDA) ble gitt til 27,5 % hvorav 75,2 % ble oksytocin stimulert. Trettini kvinner (41,5 %) med EDA og oksytocin ble operativt forløst.

Av kvinnene som ikke fikk EDA ble 11,7 % stimulert med oksytocin. Sytten av disse (44,7 %) ble operativt forløst.

Fortolking. Innføring av et differensiert fødetilbud har ikke ført til ønsket resultat for lavrisikofødende. Antall operative forløsninger har tiltatt for førstegangsfødende, spesielt i gruppen som ble stimulert med oksytocin. Personalet må ha en mer bevisst holdning til den normale fødsel og etterleve nye prosedyrer hvis man skal kunne lykkes med differensiert fødselsomsorg.

Bakgrunn

Stortinget vedtok i 2001 at gravide i Norge skal ha et desentralisert og differensiert fødetilbud (1). Et slikt tilbud ble innført ved Kvinneklinikken, Sykehuset Buskerud HF fra 1. september 2004. Det ble utarbeidet egne prosedyrer for lavrisikofødende hvor vi brukte jordmorstyrte fødestuer som modell.

Før innføringen av dette tilbudet publiserte vi en retrospektiv analyse av fødselsforløpet hos friske kvinner med normalt svangerskap som fødte ved en ikke differensiert kvinneklinikk (2). Den instrumentelle fødselsraten var høyere enn det som rapporteres fra jordmorstyrte og modifiserte fødestuer (3,4). Dette stemmer med resultatene fra Cleary og medarbeidere (5) og Reime og medarbeidere (6) som viser stor spredning i antall operative forløsninger, bruk av oksytocin og fødselens varighet hos lavrisiko førstegangsfødende avhengig av fødeinstitusjonenes størrelse og holdning til intervensjon i fødsel.

Grunnlaget for innføring av et differensiert fødselsopplegg var at flere kvinner som var lavrisikofødende skulle få mulighet til å føde uten unødvendig intervensjon. Der var også en bevisstgjøring av at høyrisikofødende trenger en annen oppfølging og overvåkning.

Vi ønsket å se om de innførte forandringene har resultert i en reduksjon i antall stimuleringer under fødsel og antall operative forløsninger hos de som var lavrisikofødende ved start av fødsel.

Materiale og metode

Data er samlet inn fra 1. juli 2006 til og med 25. januar 2007 for alle kvinnene som startet fødselen som lavrisikofødende. Ved innkomst i vår avdeling gjøres den endelige vurdering om kvinnene er høy- eller lavrisiko. Seleksjonskriteriene som ble brukt er de samme som inklusjonskriteriene i vår tidligere publikasjon (2) bortsett fra kvinner som har gått opp mer enn 20 kg i svangerskapet eller med kroppsmasseindeks (KMI) over 30 før svangerskapet er definert som risikofødende. Kvinnene blir ikke delt i geografisk separerte enheter på fødeavdelingen. Ved å merke den fødende som ”grønn” er det angitt at denne kvinnen skal følges opp etter retningslinjene for lavrisikofødende og være under jordmorstyrt ledelse. (2). Ved avvik under fødselsforløpet ble lege konsultert og det ble bestemt om den fødende kunne forbli under jordmorstyrt ledelse. De kvinnene som fikk EDA og/ eller oxytocinstimulering, ble ikke lenger definert som lavrisikofødende. I tråd med WHOs anbefaling for god ivaretakelse av normal fødsel (7) brukes varselstrek og handlingsstrek på partogrammet når kvinnen er i etablert fødsel. Dette ble innført som en del av de nye prosedyrene.

Vår 0-hypotese er at det ikke kan synliggjøres signifikante forandringer når vi sammenligner forløpet av lavrisikofødende før og etter innføring av et differensiert opplegg.

I vår første publikasjon var den operative fødselsraten 11 %. Antar vi at raten nå vil være mer lik det som angis i litteraturen for lavrisikofødende ved fødestuer, nemlig ≤ 5 % kan vi med en a ≤ 0,05 og en styrke på 80 % teste 0-hypotesen ved å inkludere 435 fødende (8).

Data ble samlet fra helsekort for gravide, fødedataprogrammet Partus II (9) og legenes journalnotater. Den statistiske evalueringen ble utført ved frekvensanalyser og krysstabeller. I dataanalysene ble SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versjon 14.0 benyttet.

Resultater

I studieperioden ble 450 kvinner ved start av fødsel definert som lavrisikofødende. Dette er 41 % av totalt 1097 fødende i samme periode. Vi så på intervensjon i fødsel og fødselsutfall (tabell 1).

Vi registrerte flere parameter om kvinnene som høyde, vekt, alder og lignende. Intervensjoner i fødselen som hinnerivning, annen smertelindring, fødestilling. Vi registrerte barnets fødselsvekt, apgar og overflytting til nyfødt intensiv. Når materialet gjennomgås er det bruk av oxytocin og EDA som gir signifikante forskjeller i fødselsutfall.

Det var 287 kvinner som ikke ble stimulert med oksytocin eller fikk EDA, av disse ble 8 (2,8 %) forløst operativt.

Det ble stimulert med oksytocin hos 132 kvinner. Handlingsstrek var passert hos 71 (53,8 %) kvinner da stimuleringen startet, men 61 (46,2 %) kvinner ble stimulert med oksytocin før handlingsstrek var passert. I ni av disse tilfellene er det dokumentert hvorfor, men hos 52 (39,4 %) er det ikke dokumentert i journalen hvorfor oksytocin blir gitt.

Seks av 87 førstegangsfødende uten oksytocinstimulering (6,9 %) ble operativ forløst. I gruppen av oksytocinstimulerte førstegangsfødende (n=104) fødte 54 (51,9 %) spontant, 33 (31,7 %) ble assistert med vakuumekstraksjon og 17 (16,3 %) med keisersnitt. Totalt antall operative forløsninger i stimuleringsgruppen var derfor 50 (48,1 %) mot 6 (6,9 %) i den ikke stimulerte gruppen (p < 0,001).

I gruppen flergangsfødende uten oksytocinstimulering (n=231) ble 4 operative forløsninger utført (1,7 %). Av de 28 flergangsfødende som ble stimulert med oksytocin, ble 6 (21,4 %) operativ forløst (p < 0,001).

Nittifire av 125 som fikk EDA ble stimulert med oksytocin (75,2 %). Av 325 uten EDA ble 38 (11,7 %) stimulert med oksytocin (p < 0,001).

Trettien kvinner ble ikke stimulert, men fikk EDA. To av disse (6,5 %) hadde en operativ forløsning. Trettiåtte ble stimulert, men hadde ikke EDA. Av disse ble 17 (44,7 %) operativt forløst. Nittifire (71,2 %) kvinner fikk både oksytocin og EDA og her ble 39 (41,5 %) operativ forløst.

Vi har sett på normalfordeling, gjennomsnitt og standardavvik for å sammenligne gruppene stimulert mot gruppen ikke stimulert. Vi har ikke funnet signifikante forskjeller når vi har sett på alder, vekt, kroppsmasseindeks (KMI) ved start av svangerskapet, total varighet av åpningstiden og trykketiden samt barnets vekt.

Diskusjon

Etter innføring av et differensiert fødetilbud med skille mellom lav- og høyrisiko fødende hadde vi forventet at intervensjonsraten i lavrisikogruppen skulle gå ned og nærme seg det som blir rapportert fra jordmorstyrte fødestuer i Norge (3,4). Dette er ikke tilfelle, vi ser en motsatt tendens, nemlig en økning fra 10,4 % (2) til 15,6 % operative forløsninger totalt. Denne økningen beror på flere operative forløsninger hos førstegangsfødende hvor intervensjonsraten tiltar fra 19,7 % til 29,2 %. Hos flergangsfødende forblir den konstant (4,6 % tidligere versus 3,8 % nå).

I denne undersøkelsen ser vi at EDA øker sjansen for stimulering og igjen at EDA og stimulering hos førstegangsfødende gir en signifikant økning i antall operative forløsninger.

Alle kvinnene er selektert etter strenge kriterier som angir at de hører til en lavrisikogruppe hvor et spontant fødselsforløp er forventet. Hos kvinnene der det ikke blir intervenert under fødsel har vi en operativ forløsningsrate < 5 %. Flergangsfødende er som forventet overrepresentert i denne gruppen.

Et sentralt spørsmål blir hvorfor så mange i lavrisiko gruppen som får smertelindring i form av EDA og/eller oksytocinstimulering blir operativt forløst. Fra litteraturen er det kjent at sjansen for å bli forløst med keisersnitt tiltar med vekt, mors alder, høyde og mengde oksytocin gitt under fødsel (10). Vi har sammenlignet de som fikk oxytocin mot de som ikke ble stimulert og fant ikke at disse parameterne var overrepresentert i gruppen som ble stimulert.

Kan det være slik at bruk av oksytocin i seg selv er en risikofaktor for operativ forløsning?

Det er vel kjent at ukritisk bruk av oksytocin kan være farlig for mor og barn og at det kan være vanskelig å bedømme riktig bruk (11). Når oksytocin brukes er riefrekvensen bestemt av oksytocindoseringen og ikke nødvendigvis den frekvensen som barnet ville tolerere best. Vi etterstreber en riefrekvens som vi kaller normal, men har likevel begrenset kjennskap til hva varigheten av en normal fødsel skal være (12). Litteraturen angående fødsel og bruk av EDA er uklar. En Cochrane-analyse (13) angir en lengre utdrivningsfase og høyere instrumentell forløsningsrate ved EDA enn hos kvinner som får andre former av smertelindring under fødselen. Dette er ikke bekreftet i andre studier (14, 15,) og en større amerikansk randomisert studie angir ingen signifikant forskjell i keisersnittfrekvensen mellom kvinner som tidlig i fødsel fikk EDA versus de som fikk systemisk smertelindring (10).

Blant vårt personale er det en utbredt oppfattning at EDA gir en forbigående riesvekkelse. Konsekvensen av dette er at > 70 % av kvinnene som får EDA, også får oksytocinstimulering. Siden det ikke er signifikante forskjeller verken i åpningstid eller utdrivningstid mellom spontant fødende og de som får oksytocin, uavhengig av EDA, har vi sannsynligvis en for aktiv, ikke-avventende holdning til bruk av oxytocin. Dette er også observert av Reime og medarbeidere (6). Vårt differensieringsopplegg har ikke ført til en forventet holdningsendring og praksis overfor lavrisikofødende. Hele 39,4 % av de stimulerte har fått oxytocin før prosedyrene tilsier uten at det er dokumentert indikasjon. Å oppnå en endring vil kreve en kontinuerlig fokusering på og en konsekvent gjennomføring av egne prosedyrer om differensiering.

Den høye frekvensen av oksytocinbruk, smertelindring i form av EDA og instrumentell forløsningsrate hos førstegangsfødende er bekymringsfull. Vi er ikke i mot at fødende som trenger smertelindring får det under fødsel. Men, som påpekt av Hagtvedt og Eri (16), må fødselen ikke reduseres til en medisinsk tilstand. Det er mange måter å hjelpe førstegangsfødende til å forberede seg til fødselen slik at de føler seg trygge på at de vil mestre situasjonen. Ved innføring av et differensiert fødetilbud i vår avdeling er det en svakhet at vi bare har hatt mulighet til å forandre praksis i egen avdeling. En mer helhetlig omsorg der også svangerskapsomsorgen trekkes inn, vil bidra til at kvinnene blir tryggere og bedre forberedt med en positiv forventning til fødselen. Dette er spesielt viktig i forhold til førstegangsfødende. Det er også mulig at et differensiert fødetilbud innen en fødeavdeling hvor personalet overvåker alle pågående fødsler og hvor situasjonen ofte kan være hektisk, ikke er det best egnede stedet å føde for lavrisikofødende. Er det såpass krevende å gjennomføre en differensieringsmodell at det forutsettes et geografisk skille i en fødeavdeling? Erfaringer fra avdelinger som har et slikt skille, vil bidra til å belyse dette bedre.

Hovedbudskap

• Differensiering har ikke ført til reduksjon i antall operative forløsninger hos lavrisikofødende.
• Nyinnførte prosedyrer for et differensiert fødetilbud må følges konsekvent.
• Svangerskapsomsorgen rettet mot førstegangsfødende må være mer helhetlig.

Vi takker ledelsen ved Kvinneklinikken, Sykehuset Buskerud HF ved klinikksjef Tore Johan Medalen for tillatelse og støtte til å utføre denne undersøkelsen og prof. Pål Øian ved Kvinneklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge for råd og kritisk gjennomgang av manuskriptet.

Litteratur

1: Innst.S. nr. 300 (2000-2001) Innstilling fra sosialkomiteen om akuttmedisinsk beredskap. St. meld.43 (1999-2000).

2: Sveaass Moen M, Holmen M, Tollefsrud S et al. Lavrisikofødende ved en kvinneklinikk – hvordan føder de? Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125: 2635-7.

3: Schmidt N, Abelsen B, Øian P. Deliveries in maternity homes in Norway: results from a 2- year prospective study. Acta Obstet Gynaecol Scand 2002; 81: 731-7.

4: Holt J, Vold IN, Backe B et al. Child births in a modified midwife managed unit: selection and transfer according to intended place of delivery. Acta Obstet Gynaecol Scand 2001; 80: 206-12.

5: Cleary R, Beard RW, Chapple J et al. The standard primipara as a basis for inter-unit comparison of maternity care. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 223-9.

6: Reime B, Klein MC, Kelly A et al. Do maternity care provider groups have different attitudes toward birth ? Br J Obstet Gynaecol 2004; 111: 1388-93.

7: World Health Organization. Preventing prolonged labour: a practical guide. The Partograph. Unpublished document. WHO/FHE/MSM/93.8/9/10/11. Geneva, World Health Organization 1993

8: Machin D, Cambell J. Statistical tables for the design of clinical trials. Oxford: Blackwell Scientific Publication, 1987 (ISBN: 0-632-01275-7).

9: Partus versjon 2 fra Clinsoft A/S, Oslo (http://www. clinsoft.no)

10: Wong CA, Scavone BM Peaceman AM et al. The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus late in labor. N Engl J Med 2005; 352: 655-665

11: Oscarsson ME, Amer-Wåhlin I, Rydhstrøm H et al. Outcome in obstetric care related to oxytocin use. A population based study. Acta Obstet Gynaecol Scand 2006; 85: 1094-8.

12: Blix E, Kumle M, Øian P. Hvor lenge skal en normal fødsel vare? Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 686-9.

13: Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD000331.

14: Miller AC. The effects of epidural analgesia on uterine activity and labor. Int J Obstet Anest 1997; 6: 2-8.

15: Eriksson SL, Olofsson C. Use of epidural analgesia and its relation to caesarean and instrumental deliveries- a population-based study of 94217 primiparae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 128; 270-5.

16: Hagtvedt ML, Eri TS. Skal fødselssmerter ”behandles”? Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 338.

Nr.7-2009