Dokumentasjon gav endret praksis

Tekst: Eddy Grønset

Sæther har helt siden hun gikk på morskolen i 2003 vært opptatt av problematikken rundt sen eller tidlig avnavling. På skolen møtte hun to foredragsholdere som forfektet hver sine synspunkter på dette området. Elisabeth Sæther, som i dag også er leder av Dnjs faglig/etiske utvalg, gravde seg ned i saken og bestemte seg for å finne dokumentasjon som kunne vise hva som var best for barnet.

– Innføringen av STAN har mange steder krevd at man må klemme av navlesnoren tidlig for å få tatt syre/base-prøver. Jeg har vært skeptisk til dette, og da dette også var innført som rutine i Ålesund, hvor jeg begynte å jobbe etter endt utdanning, fikk jeg startet en faglig debatt, sier hun.

– Vi fratar barn en viktig blodreserve hvis de avnavles for tidlig. Sen avnavling gir en netto transfusjon på 75-100ml blod hos fullbårne. Dette blodet stabiliserer ikke bare blodtrykket og letter respirasjonsstart, men inneholder røde blodlegemer som frakter oksygen. Både for fullbårne, men ikke minst for premature barn vil morkaken være en viktig ”hjelpelunge” de første minuttene i livet, sier Sæther.

Hun viser også til interessante resultater fra dyreforskning, som viser at sen avnavling kan være gunstigere både for sentralnervesystemet og for respirasjonssystemet. En studie konkluderer med at skadevirkninger av tidlig avnavling funnet på rotter, muligens også kan finnes hos nyfødte menneskebarn. Hos rotter som fikk fjernet 25 prosent av blodvolumet (tilsvarende placental transfusjon ved sen avnavling) fant forskerne høyere forekomst av proinflammatoriske cytokiner (markører for vevsskade). Hos rottene førte dette til lunge- og leverskader. Tilsvarende viser blodprøver tatt av nyfødte som senere fikk diagnostisert Cerebral Parese forhøyede nivå av de samme markørene.

Må forske mer

– Dette er momenter som viser at det må forskes mer på dette feltet. I forbindelse med min hovedoppgave på jordmorskolen studerte jeg hvordan praksis var i forhold til avnavling på de fire fødeavdelingene i Møre og Romsdal. Undersøkelsen viste at Ålesund, som er det eneste stedet som tar rutinemessig syre-base prøver fra navlesnor og har STAN overvåkning på risikofødende, praktiserer tidlig avnavling, mens de andre stedene i liten grad gjør dette. Undersøkelsen viser også at de som avnavler tidlig i overveiende grad føler at det strider mot deres faglige overbevisning, sier Sæther.

Møtte skepsis

– Jeg var skeptisk til å sette behovet for sen avnavling opp mot behovet for å få tatt syre/base-prøve. Dette er en viktig prøve for å evaluere barnets tilstand etter fødsel da det er et mål på om barnet har vært utsatt for hypoxi eller ei. STAN-metoden har høyere spesifisitet vedrørende hypoxi enn CTG alene, og da er det viktig også ved bruk av denne metoden at en får et objektivt mål på om det foreligger metabolsk acidose som resultat av intrapartum hypoxi. Dette er et ledd i kvailtetssikring av fødselshjelpen. Vi har vel alle opplevd tilfeller hvor barn er blitt født med lav Apgar, men hvor syre/base-prøven viste seg å være normal. I slike tilfeller vil denne prøven også være viktig ved eventuelle søksmål. Jeg tror mange jordmødre er glade for at vi tar disse prøvene. Er prøven normal, men barnet påvirket etter fødsel, kan det skyldes andre faktorer enn hypoksi i fødsel, sier Hjelle. Dette er viktig informasjon også til barnelegene.

Samtidig tok hun dokumentasjonen som Elisabeth Sæther la frem seriøst. Den viste at barnet, og da spesielt premature barn, har godt av den ekstra blodmengden sen avnavling gir. (Se fagartikkel)

Kombinerer behovene

Løsningen i Ålesund ble å endre praksis for hvordan man tar syre/base-prøven. Elisabeth Sæther viste til at det for eksempel i Lund i Sverige er vanlig å ta denne prøven direkte fra navlestrengen mens den fortsatt pulserer. Tilsvarende metode har de nå innført i Ålesund.

– Seksjonsoverlegen ved Neonatal intensiv avdeling i Ålesund har også deltatt i denne dialogen. Det største problemet oppstår hvis barnet har behov for resuscitering. Det skal drevne barneleger til for å starte dette arbeidet mens barnet ligger i fødesengen mellom mors ben. Det er fullt mulig å gjøre dette, men i slike tilfeller er det barnelegen som må vurdere behovet for at barnet får ekstra blod opp mot hvordan de best mener at de kan utføre arbeidet, sier Sissel Hjelle.

– I forbindelse med operative forløsninger som V.E /tang / setefødsler samt ved premature fødsler har vi som rutine at barnelege er tilstede. Barnelege vurderer når det skal avnavles. Målet er å vente så lenge som barnets tilstand tillater det, for å optimalisere barnets blodtrykk og blodvolum før eventuelle tiltak for pustehjelp blir satt inn, sier Sæther.

Dette praktiseres også ved forløsning ved sectio der man er i tvil om når barnet bør avnavles. Da er pediater til stede inne i operasjonsstuen og vurderer dette samtidig som syre/base prøvene tas.

Forskning avgjorde

– Det var forskningsresultatene som Elisabeth la frem til meg, som overbeviste blant andre meg om at det var riktig at vi endret praksis. Vår nye praksis støtter også opp om behovet for å ha to jordmødre tilstede under fødselen. Dette er et ressursspørsmål, men når vi greier det gir det ekstra trygghet hvis en kritisk situasjon skulle oppstå. En hjelpende hånd er også viktig å ha når syre/base-prøven skal tas fra den pulserende navlesnoren, sier Sissel Hjelle.

Ref:

Wardrop CAJ, Holland B (1995). The roles and vital importance of placental blood to the newborn infant. I: J Perinat Med, No. 23, s. 139-143.

Mercer, JS. (2001). Current best evidence: A review of the literature on umbilical cord clamping. I: Journ Midwif Women’s Health , Vol. 46, No. 6, s. 402-414.

Yao AC, Monian M, Lind J. Distribution of blood between infant and placenta after birth. Lancet 1969; 7626:871-3

Linderkamp O.Placental transfusion: determinants and effects. Clin Perinatol 1982;9:559-92

Nr.3-2010