Varig reduksjon av sfinkterskader – hvordan skal vi få det til?

Tekst: Mirjam Lukasse & Elisabeth Grimsrud

De publiserte resultatene viser at ved Sykehuset Østfold har sfinkterskadene blitt redusert fra 4,03 % i 2002–2004 til 1,17 % ved slutten av intervensjonsperioden (2). Første trinn i prosjektet var en intensiv opplæring i en bestemt forløsningsmetode for alle jordmødre (og leger), blant annet ved å utdanne ”eksperter”.

Det er tre komponenter i den forløsningsmetoden som ble innført:
1) bremse hodet ved utskjæringen,
2) støtte perineum med modifisert Ritgens håndgrep og hente ut haken aktivt,
3) instruere den fødende om ikke å trykke mens hodet fødes (2). Videre ble det anbefalt at kvinnen inntar en stilling som gjør det mulig å observere perineum og utføre håndgrepet de siste minuttene av trykkefasen. Det ble også fokusert på bruk av episiotomi. Designet av studien (prosjektevaluering med målinger før og etter prosjektstart) gjør det umulig å bestemme den eksakte betydningen av de ulike deler av programmet for reduksjonen i sfinkterskader (2;3 side 286).

På Ullevål universitetssykehus er forekomsten av sfinkterskader også blitt betydelig redusert. Dette skjedde før det samme intervensjonsprosjektet som ble beskrevet over, ble innført på Føde A i mars 2009. Informasjonen nedenfor kommer fra en poster som Perineumgruppen presenterte på fagdagen ved Ullevål universitetssykehus 22. april i år, hvor Lukasse var til stede. Perineumgruppen ble opprettet i januar 2006. Denne gruppen skulle utarbeide en strategi for å redusere sfinkterskader ved Ullevål universitetssykehus. Legene ble invitert, men deltok ikke i gruppen. Gruppen konsentrerte seg dermed om jordmødrenes forløsningspraksis. Man la vekt på risikofaktorer, bremsing av farten og full kontroll i utskjæringen, god kommunikasjon med kvinnen og to jordmødre til stede idet barnet fødes. Målet med to jordmødre til stede er at jordmødrene da kan hjelpe hverandre og gi tilbakemelding på hverandres praksis. Det ble organisert obligatorisk intern undervisning og temadager. I tillegg ble det utpekt ressurspersoner som kunne bistå den enkelte jordmor. Kartlegging av ulike faktorer ved forekomsten av 3. eller 4. grads sfinkterskader eller intakt perineum ble gjennomført. Antallet 3. og 4. grads sfinkterskader ved spontane vaginale fødsler gikk ned fra 3,4 % i 2005 til 1,4 % i 2008.

Perineumgruppen ønsket å stimulere kunnskapsbasert praksis (Grimsrud er tidligere medlem av Perineumgruppen), det vil si en praksis som baserer seg på den til enhver tid mest pålitelige forskning, utøvernes egen kliniske erfaring og brukernes preferanse (4). Det finnes en lang rekke relevante studier og oversiktsartikler som peker på mange faktorer som påvirker forekomsten av sfinkterskader (5-14). Noen studier handler spesifikt om bruk av perineal støtting og andre perinealteknikker i trykkefasen (5;7;11;15;16).

McCandlish et al (15) publiserte i 1998 resultatene av en stor britisk prospektiv randomisert studie. Over 5000 kvinner ble inkludert og tilfeldig delt inn i to grupper ”Hands on” og ”Hands poised”, det vil si støtting eller ingen støtting av perineum i trykkefasen. I intervensjonsgruppen skulle både hodet og skuldrene fødes spontant uten støtting. I kontrollgruppen ble det brukt vanlig støtting. McCandlish et al (15) fant ingen signifikant forskjell mellom gruppene for forekomsten av sfinkterskader, men betydelig færre episiotomier i gruppen som ikke hadde perineal støtte.

Mayenhofer et al (16) gjennomførte en prospektiv randomisert multisenterstudie i Østerrike, som også sammenlignet støtting av perineum med ingen støtting av perineum under hodets fødsel. I intervensjonen, ingen støtting, skulle jordmoren ha hånden klar til å legge på barnets hode å forebygge en for rask fødsel ved behov. Men under hele hodets fødsel rørte jordmoren ikke perineum med hånden (16, side 478). I motsetning til den britiske studien (15) skulle skuldrene forløses aktivt av jordmødrene både i intervensjons- og kontrollgruppen. Forekomsten av 3. og 4. grads sfinkterskader var signifikant redusert i intervensjonsgruppen (0,9 %) sammenlignet med kontrollgruppen (2,7 %). Forekomsten av episiotomier var 10,1 % i intervensjonsgruppen mot 17,9 % i kontrollgruppen (16).

I 2008 ble det publisert en prospektiv randomisert studie fra Sverige som sammenlignet to typer støtting, nemlig modifisert Ritgens håndgrep med standard/vanlig støtting (11). Blant kvinner som hadde en spontan vaginal fødsel, var forekomsten av sfinkterskader på 4,4 % for gruppen som mottok standard støtting, og 5,5 % i gruppen der barnet ble forløst med modifisert Ritgens håndgrep ( P 0,43). Selv om altså modifisert Ritgens håndgrep ga litt dårligere resultat, viser signifikansnivået at man ut fra denne studien ikke kan si om den ene metoden for støtting er bedre enn den andre.

Hvorfor velge randomiserte kontrollerte studier istedenfor en retrospektiv studie eller en prosjektevalueringsstudie? En studies design er i stor grad avhengig av hvilke(t) spørsmål studien skal besvare. Kvantitative studier som er opptatt av sykdomsårsaker (epidemiologiske studier), kan stort sett deles i to grupper: observasjonelle og eksperimentelle studier (17). I observasjonelle studier betrakter forskeren ”situasjonen” som den er, uten å foreta noen endringer i den. Et eksempel på en observasjonell studie er en retrospektiv deskriptiv studie der man sammenligner data fra to sykehus hentet fra protokoller eller pasientjournaler. Slike retrospektive deskriptive studier kan som regel ikke gi svar på årsaksspørsmål, men er utgangspunkt for hypoteser om årsaker som man må forske videre på ved hjelp av andre metoder (18). I tillegg vil svakheten med dataene i dette eksempelet være at de ble samlet inn med andre formål enn å svare på den aktuelle problemstillingen i studien. Dette har innvirkning på dataenes kvalitet. Ikke sjelden mangler data som skulle ha vært registrert. I tillegg er informasjon om konfunderende faktorer vanligvis ikke tilgjengelig (17, side106).

I en eksperimentell studie endrer forskeren aktivt én eller flere faktorer som kan påvirke sykdomsrisikoen. Ifølge Magnus og Bakketeig (18) er et eksperimentelt design den beste tilnærmingen og bør benyttes når det er mulig. Blant eksperimentelle studier er randomiserte kontrollerte studier det beste designet når målet er å finne effekten av en form for behandling/intervensjon sammenlignet med en gruppe som får ”kontrollbehandlingen” (hvis dette lar seg gjennomføre og ikke er utetisk) (17, side 85). Andre eksperimentelle design, som intervensjonsstudier uten kontrollgruppe eller ikke tilfeldig/randomisert inndeling i grupper, gir resultater som kan være påvirket av mange faktorer forskeren ikke har kontroll over (3).

En amerikansk prospektiv randomisert studie av Albers et al (5) sammenlignet tre ulike perineale teknikker i trykkefasen: 1) ingen berøring av perineum til hodet står i utskjæringen (until crowning), 2) varme kluter på perineum, 3) perineal massasje i trykkefasen. Denne studien er svært interessant fordi forekomsten av episiotomier på studiestedet er på 1 %. Albers et al (5) fant ingen signifikant forskjell i perineal skade mellom gruppene. Forekomsten av sfinkterskader varierte fra 0,5 % (ingen berøring) til 1,0 % i massasjegruppen. Man registrerte at det var færre sfinkterrupturer blant kvinner som fødte ”sitting upright”, og der barnets hode ble født mellom rier. Albers et al (5) antyder at denne stillingen gir kvinnen kontroll og tillater et godt samarbeid mellom jordmoren og kvinnen (øyekontakt). Videre forklarer hun at når barnets hode blir født mellom rier, krever det et godt samarbeid og delt ansvar mellom kvinnen og jordmoren for å få til en langsom og kontrollert fødsel.

Det er klart mulig å redusere antallet sfinkterskader ved spontane vaginale fødsler. Dette har resultatene fra Ullevål universitetssykehus og Sykehuset Østfold (2) vist. Hvordan skal vi andre redusere forekomsten av sfinkterskader til 2 %, som var målet til Den nasjonale handlingsplanen (19)? Effekten av tiltakene til Perineumgruppen på Ullevål universitetssykehus og prosjektet ved Sykehuset Østfold er nokså like. På Ullevål universitetssykehus har bruken av et spesifikt håndgrep ikke vært et essensielt element i Perineumgruppens arbeid. Resultatene fra de randomiserte studiene omtalt ovenfor tyder på at håndgrepet ikke er det viktigste elementet ved forebygging av sfinkterskader (5;11;15;16).

Det som har vært felles for arbeidet ved Ullevål universitetssykehus og Sykehuset Østfold, er en fokusering på forebygging av sfinkterskader, obligatorisk undervisning, sakte utskjæringshastighet og godt samarbeid med kvinnen for å få til en kontrollert, sakte fødsel. På begge steder har det vært ildsjeler som har gjennomført endringer med støtte fra ledelsen. Kanskje burde alle fødeinstitusjoner ha en ”Perineumgruppe” som med støtte fra ledelsen setter i gang, justerer og vedlikeholder tiltak som kan føre til varig reduksjon av sfinkterskader med utgangspunkt i kunnskapsbasert praksis?

Referanser

(1) Helsetilsynet. Oppsummering av landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004. Statens helsetilsyn; 2004 Nov.

(2) Laine K, Pirhonen T, Rolland R, Pirhonen J. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Obstet Gynecol 2008;111(5):1053-7.

(3) Graziano AM. Research methods: a process of inquiry. Boston: Allyn & Bacon; 2010.

(4) Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Br Med J 1996;312:71-2.

(5) Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial. Journal of Midwifery and Women's Health 2005;50(5):365-72.

(6) Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Factors related to genital tract trauma in normal spontaneous vaginal births. Birth 2006;33(2):94-100.

(7) Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn R, Brodrick B. Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Birth 2007;34(4):282-90.

(8) Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol 2000 Mar;95(3):464-71.

(9) Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;(1):CD002006.

(10) Hofmeyr GJ. Evidence-based intrapartum care. Best Practice & Research in Clinical Obstetrics & Gynaecology 2005;19(1):103-15.

(11) Jonsson ER, Elfaghi I, Rydhstrom H, Herbst A. Modified Ritgen's maneuver for anal sphincter injury at delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;112(2:Pt:1):t-7.

(12) Labrecque M, Eason E, Marcoux S, Lemieux F, Pinault JJ, Feldman P, et al. Randomized controlled trial of prevention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1999;180(3:Pt:1):t-600.

(13) Myrfield K, Brook C, Creedy D. Reducing perineal trauma: implications of flexion and extension of the fetal head during birth. Midwifery 1997 Dec;13(4):197-201.

(14) Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol 2008;199(5):445-54.

(15) McCandlish R, Bowler U, van AH, Berridge G, Winter C, Sames L, et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol 1998;105(12):1262-72.

(16) Mayerhofer K, Bodner-Adler B, Bodner K, Rabl M, Kaider A, Wagenbichler P, et al. Traditional care of the perineum during birth: a prospective, randomized, multicenter study of 1,076 women. J Reprod Med 2002 Jun;47(6):477-82.

(17) Bowling A, Ebrahim S (Editors) Handbook of health research methods: investigation, measurement and analysis. Maidenhead: Open University Press; 2005.

(18) Magnus P. Epidemiologi. Oslo: Gyldendal akademisk; 2003.

(19) Nasjonalt råd for fødselsomsorg Sfinkterskader ved fødsel bør reduseres i Norge – Nasjonal Handlingsplan, Sosial- og helsedirektoratet, (2006).

Nr. 5-2009