”No gain without pain”

Av Jordmor/høgskolelektor Mari Hagtvedt og jordmor/stipendiat Tine Schauer Eri

Mange har sikkert lest kommentarartikkelen i Tidsskrift for den norske legeforening som stiller spørsmålet; skal fødselssmerte ”behandles”? (1). Det er kommet tilsvar som hevder at dette er patriarkalske utsagn som stigmatiserer kvinner, at det er kvinnen selv som må avgjøre behov for smertelindring og at dette valget ikke må gjøres vanskelig. Det understrekes også at smertelindring står sentralt i forebygging av negative fødselsopplevelser, og at sterk ubehandlet smerte senere kan føre til ønske om selvvalgt keisersnitt. Det ble argumentert med at all annen akutt smerte blir behandlet. Det ble videre referert til en undersøkelse fra 1995 som dokumenterer at kvinner selv ønsker epidural hvis de kunne velge (2), og at økende bruk av epidural er en følge av at jordmødre og anestesileger i større grad etterkommer dette ønsket (3). Det ble også hevdet at epidural som smertelindring ikke øker forekomsten av operative forløsninger.

Dette er mange påstander av interesse for oss jordmødre. Men det viktigste er kanskje den endimensjonale måten å forholde seg til fødselssmerte på og at det settes likhetstegn mellom fødselssmerte og annen akutt smerte. Bare personer som ikke inngående kjenner normale fødsler vil tenke slik. Det kan imidlertid ikke jordmødre. Vi har sett kvinner i triumf over kroppens muligheter og mestring, men vi har også sett kvinner med behov for smertelindring, der epidural var det som bidro til en god og riktig håndtering av smertene. Dette betyr at kvinner som trenger smertelindring skal få tilbud om det. Spørsmålet er om dagens epiduralfrekvens er et uttrykk for det som tjener fødekvinner best.

Overskriften i denne artikkelen er hentet fra Nicky Leap (4). Den henspeiler på at det er noe å vinne, og det er dette vi jordmødre har ansvar for å formidle. Jordmorens mandat er, slik vi ser det, å legge til rette for et normalt fødselsforløp. Det avgjørende er jordmorens holdning til fødselssmerte og hva hun tilbyr kvinner i fødsel. Mange hevder at problemet er jordmorens manglende evne til å tåle fødekvinnens smerte og at vi i vår iver etter å hjelpe griper forstyrrende inn i fødselsprosessen.

Noen av påstandene i tilsvarene må likevel besvares. Det hevdes at vi tar feil når vi sier at smertebehandling medfører økt bruk av intervensjoner og flere operative forløsninger. Barrat-Due og Langesæter viser i sine tilsvar til en stor randomisert studie fra 2005, som viser at tidlig fødeepidural har en gunstig effekt på fødselen og at det ikke fører til flere intervensjoner eller keisersnitt (5). Det finnes mange studier med andre konklusjoner. En oversiktsartikkel i Cochrane 2005 refererer til 21 studie og sier at epiduralanalgesi er assosiert med økt risiko for instrumentell forløsning (6). Det samme sier NICE’s retningslinjer fra 2007 (7) og Veileder i fødselshjelp 2006 (8).

Vårt poeng er likevel ikke at epidural har negative effekter, men at kvinner med normale fødselsforløp og dermed som oftest tolerabel smerte, vil kunne profittere på et fødselsforløp uten smertelindring. En medisinsk tilnærming til fødsel hviler på en naturvitenskapelig forståelse. Et slikt syn er begrensende fordi fødselssmerten i seg selv kan ha en hensikt. Smerten er en del av en fysiologisk prosess som trigger den nevrohormonelle kaskaden. Det sikrer progresjon i fødselen og fremmer kvinnens evne til å takle fødselsarbeidet og overgangen til morsrollen. Smerten appellerer til støtte, omsorg, oppmerksomhet og bekreftelser fra omgivelsene og kan fremme mestring, selvfølelse og selvtillit (9,10). Videre fremmer den tilknytning og trangen til å ta omsorg for barnet. Det er også slik at smerteerfaringen inkorporeres på et dypere nivå som har betydning for kvinnens syn på seg selv som kvinne og mor (11). Fødselssmerten er således en del av en helhet og skiller seg fra andre smertetilstander.

For dagens fødselshjelpere er det grunn til å reflektere over økt bruk av medikamentell smertelindring i normale fødselsforløp. Indikasjonen ved bruk må være god, kunsten er å skille mellom den normale og den unormale fødselssmerten.
Som fødselshjelpere har vi felles mål om gode fødselsopplevelser og gode obstetriske resultater for kvinnene. Opplevelse av kontroll er den faktoren som oftest knyttes til en positiv fødselsopplevelse (12). Tilgang til smertelindring kan for mange gi en form for kontroll, men det å ha tro på egen fødekraft, og dermed være uavhengig av medisinsk hjelp, vil bety reell kontroll med egen fødsel.
God fødselshjelp innebærer en helhetlig tilnærming som respekterer ulike dimensjoner og som anerkjenner den eksistensielle og sosiale betydningen en fødsel har i en kvinnes liv. Dette er jordmorfaglig tenkning som vi alle bør være talskvinner for.

Kommentarartikkelen i legetidsskriftet har gitt oss mange reaksjoner. Vi utfordrer nå våre jordmorkollegaer til å fortsette debatten i vårt tidsskrift. Dette er et viktig tema både for fødekvinner og for jordmorfaget.

Referanser:

1. Hagtvedt M, Eri T. Skal fødselssmerte ”behandles”?. Tidsskr Nor Legeforening, 2008; 128: 338
2. Trovik J, Salvesen H, Marøy M et al. Hvis de fødende selv kunne velge. Resultat fra en brukerundersøkelse i Bergens-regionen. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 838 – 41
3. Barratt-Due A, Hagen, I, Dahl, V. Smertelindring til fødende i norske sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 18: 2504-6
4. Leap N, A Midwifery Perspective on Pain in Labour. MSc Thesis. South Bank University, London 1997
5. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM et al.The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005; 352: 655-65
6. Anim-Somuah M, Smiyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 4
7. National institute for health and clinical excellence: Intrapartum care, clinical guidelines, September 2007
8. Norsk gynekologisk forening, Veileder i fødselshjelp 2006
9. Lundgren I, Dahlberg K. Women`s experience of pain during childbirth. Midwifery 1998; 14: 150-110
10. Niven C A, Murphy-Black T. Memory of labor pain: a review of the literature. Birth 2000; 27: 244-253
11. Leap N & Anderson P. The role of pain in normal birth and the empowerment of women. I: Downe S, ed. Normal Childbirth - evidence and debate. London: Churchill Livingstone, 2004: 25-39
12. Green J M, Baston H A. Feeling in control during labor: concepts, correlates, and consequences. Birth 2003; 30: 235-247