Induksjon fra dag 11 som fast praksis

Tekst: Gøril Emilie Hellen

Allerede en uke over termin får gravide tilbud om en sjekk ved Sykehuset Innlandet Lillehammer. Overlege Jakob Nakling er ikke i tvil om at denne praksisen er bedre enn dagens anbefaling om å vente med induksjon til dag 294.

Kontroll på høyere nivå

– Når vi ser på dataene våre fra den perioden dette har vært praksis ved vårt sykehus, ser vi at vi avdekker noen få ekstra tilfeller der babyen trolig har det bedre utenfor enn inni magen. Ved å rutinemessig kalle inn de overtidige til en mer omfattende kontroll, får vi en overvåking av svangerskapet på et høyere nivå. Vi bruker store ressurser på svangerskapsomsorgen i Norge i dag. Da er det verdt å bruke litt ekstra på kontroll av denne gruppen gravide – som per definisjon utgjør en risikogruppe, sier Nakling.

– Hvorfor endret dere praksis?

– Prosessen startet da en Cochrane-undersøkelse i 1996 viste at det var en liten økt risiko for intrauterin fosterdød for de som gikk 14 dager og mer over termin. Flere land, blant annet England, konkluderte med at induksjon ved uke 41, pluss to-tre dager, skulle være standard prosedyre. I Norge fortsatte vi som før, med grense for induksjon på 294 dager, forteller Nakling.
I samme periode jobbet han med en doktorgrad der han undersøkte 20 000 svangerskap over en 10-årsperiode, fra 1989 til 1999. Studien var ikke randomisert, men pekte likefullt på en tendens når det gjaldt de overtidige svangerskapene.

– Jeg fant syv intrauterine dødsfall i gruppen jeg undersøkte. At mor kommer til kontroll med et fullbårent barn og det ikke lenger er noen fosterlyd, er en skjellsettende opplevelse for både leger, jordmor – og selvfølgelig for foreldrene, sier Nakling – som valgte å se nærmere på disse dødsfallene.

– Vi fant at fostrene var mindre enn hva man normalt kan forvente på dette tidspunktet av svangerskapet. Sett i sammenheng med Cochrane-databasen og vår egen undersøkelse, mente vi at ett eller flere av de syv dødsfallene kunne vært unngått hvis vi hadde satt i gang fødselen tidligere.

Et skritt videre

Etter mange diskusjoner mellom leger og jordmødre ved avdelingen på Sykehuset Innlandet Lillehammer, konkluderte de med at praksis skulle endres – til tross for at den statlige anbefalingen holdt fast ved en senere induksjon.

– Vi bestemte oss for å tilby undersøkelse til samtlige som har gått fem dager over termin, gi de en svangerskapskontroll på sykehuset i tillegg til den gode oppfølgingen de får av jordmødre og leger ute i distriktene, sier Nakling som ikke kan få fullrost den viktige jobben som gjøres av dyktige fagpersoner utenfor sykehusene.

– Jordmødrene og legene passer på både mor og svangerskapet, ivaretar mors helse både fysisk og psykisk. Vårt anliggende var å få ”intervjuet” fosteret om du vil, se at også den lille har det bra når svangerskapet blir overtidig.

Fokus på mors ønske

Fem dager over termin, og da mener Nakling fem dager, uavhengig av om datoen er sammenfallende med hellig-, helge- eller feriedager, har mor tilbud om en utvidet sjekk på sykehuset.

– Praktiske hensyn skal ikke komme i veien for god svangerskapspraksis, slik jeg vil påstå det gjør en del steder. Om det er julaften, påskeaften eller 17. mai spiller ingen rolle for oss. Tilbudet er der. Da foretar vi CTG-måling, vi lager en biofysikalsk profil, måler fostervann, sjekker livmortappens modenhet, blodstrømmen i navlestrengen og respirasjonsbevegelser. Hvis alt er i orden, får kvinnen tilbud om å komme tilbake fem dager senere, det vil si elleve dager over termin. Da setter vi i gang induksjon, men kun hvis kvinnen ønsker det, understreker Nakling.

At det kun er en som har takket nei på de snart fem årene dette har vært praksis ved sykehuset, sier vel sitt. Og det er nettopp fokuset på kvinnens ønske Nakling mener bør vektes tyngre. Her støtter han seg på egen erfaring etter 30 år som fødselslege, samt på Runa Heimstads forskning som konkluderer med at langt de fleste som er blitt indusert, hadde en positiv opplevelse av dette.

– Dagens medikamenter som brukes ved induksjon, er langt bedre enn for bare noen år siden, med mulighet for individualisert behandling. Mange opplever det som en belastning å gå over tiden, og så godt som alle takker ja til induksjon. En del fagpersoner vil nødig overlate denne typen beslutninger til pasientene. Men det er faktisk slik at evidence based medicine, som våre rutiner for induksjon bygger på, har tre ben å stå på. Ett av dem er pasientens ønsker, poengterer han.

Fastsettelse av termin

Internasjonalt er et svangerskaps varighet satt til 280 dager. I Norge er det en avvikende praksis i forhold til resten av verden. Basert på Snurra og Terminhjulet fastslås termin med utgangspunkt i at svangerskapet er 282 dager.

– En kvinne som er 14 dager overtidig, vil da, sett med internasjonale øyne, være ytterligere to dager over termin. Når vi vet at risikoen for intrauterin fosterdød er noe økende ved så lang overtid, hvorfor skal vi da la være å indusere hvis kostnadene for mor og barn og for jordmødrene er like? spør Nakling retorisk før han fortsetter.

– Ved Sykehuset Innlandet Lillehammer mener vi at fordelene ved å indusere er større enn ulempene. Samtidig er det viktig å understreke at det ikke er sykehusene som skal overta svangerskapsomsorgen fullstendig. Men jeg mener at det er samfunnsmessig nyttig å tilby utvidet kontroll av overtidige svangerskap. Da kan ressursene flyttes fra første til andrelinjetjenesten. For å forhindre ett perinatalt dødsfall, må vi indusere 240 overtidige svangerskap. I Lillehammer betyr det at vi statistisk sett må indusere i tre år for å redde ett barn. Det er det verdt. For selv om intrauterin fosterdød heldigvis er sjelden, er hvert tilfelle ett for mye, sier Nakling.

Nr. 9-2008