Jordmorfagets utvikling gjennom 100 år

Av Marit Heiberg

Sokrates (469-399 f.Kr.) var sønn av en jordmor, og han så på sin egen samtalegjerning som en jordmorpraksis: Slik en jordmor hjelper kvinner til å forløse sine barn, hjelper filosofen sine samtalepartnere til å forløse sine egne tanker og ideer, det vil si sette ord på eller uttrykke dem (1). Kunnskapen om jordmødres betydning for kvinner under fødsel er altså ikke ny.

Et tidsskrift blir til
Tidsskrift for jordmødre ble første gang utgitt i 1895. Primus motor var Nils Andreas Quisling (1854-1934), kjent for å være så dyktig at han ble sendt til Berlin og Leipzig med universitetsstipendium for å studere operativ gynekologi. Han interesserte seg sterkt for jordmødrenes utdannelse og virkefelt, og var redaktør for tidsskriftet i hele 35 år (2). Det var også Quisling som for over 100 år siden oppfordret jordmødre til å danne jordmorforening. Det er interessant å merke seg at det var en lege som initierte både tidsskriftet og foreningen. Jordmødre har gjennom alle år hatt leger som samarbeidspartnere, og i særdeleshet gynekologer. Det hører også med til historien at to av Dnjs ledere gjennom 100 år, har vært utdannet leger.
Tidsskrift for jordmødre har utviklet seg siden oppstarten. Hvis vi blar i eksemplarer fra begynnelsen av 1900-tallet, var de ganske så tynne, dog ikke hva faglig kvalitet angår. Men tidsskriftet har i alle år vært en viktig arena for faglig oppdatering av jordmødre. Distriktsjordmødrene jobbet tradisjonelt mye alene, og de brukte blant annet tidsskriftet til å utveksle erfaringer og be om faglige råd. Diskusjonene i tidsskriftet var og er viktige for utviklingen av jordmorfaget.

Første profesjonaliserte yrke for kvinner
Fag kan defineres som et område, felt, gren av yrke, vitenskap eller kunst (3). Det er poengtert at vi i dagligtale ofte bruker begrepet profesjon sammenfallende med yrke (4). Begrepet profesjonell brukes imidlertid i en videre sammenheng. En profesjonell yrkesutøver er utdannet og kvalifisert for sitt arbeid. Eller for å si det på en annen måte; en profesjonell yrkesutøver er ingen amatør. Det har vært vanlig å bruke profesjon som en betegnelse på yrker med sterk kobling mellom utdanning og plass i yrkeslivet, med krav om en bestemt utdanning for å tre inn i yrket og gjerne en formell godkjenning som for eksempel autorisasjon for helsepersonell. Ofte vil det være egne yrkesetiske retningslinjer for utøvelsen av yrket, og egen yrkesorganisasjon for de ansatte i yrket. Alt dette stemmer godt for jordmødre. Men det som virkelig sier noe om grad av profesjon, er koblingen mellom bestemte utdanninger og tilhørende stillinger i yrkeslivet. Jo tettere koblingen er, jo sterkere er profesjonsgraden. Legeyrket er et mye brukt eksempel, men det gjelder i høyeste grad også jordmoryrket. Det offentlige jordmorvesenet i Norge ble instituert ved forordning av 21.november 1810, og dette regnes som begynnelsen til det første profesjonaliserte yrket for kvinner.
Gunnhild Blåka var i 1996 den første jordmoren som disputerte i Norge, og i 2003 tiltrådte hun i landets første professorat i jordmorfag. Dette var en viktig milepæl for jordmorfaget. Doktorgradsavhandlingen hennes belyste profesjonaliseringen av et tradisjonsbundet 24 Tidsskrift for jordmødre 06-2008 kvinneyrke og fokuserte i særlig grad på hva som skjer med en tradisjonsbunden
fagkultur i profesjonaliseringens og moderniseringens kjølvann. Distriktsjordmoren fremstår i den sammenheng som prototypen på en historisk fagkultur med sin blomstringstid i tidsrommet 1880–1920. En overgangsprototype fra perioden 1920–1969 synliggjør spenninger og konflikter som oppstår innad i en yrkesgruppe når tradisjonelle og moderne normer for jordmoryrket og jordmorutdanningen skal utformes. Den moderne jordmorprototypen vokser fram i 1970-åra. Hun utøver sin rolle på en sentralisert og spesialisert fødeinstitusjon (5). Hvordan omsorgen organiseres, har ut fra dette betydning for hva slags jordmorprototyper som utformes. Og det har også betydning for jordmødrenes faglige utvikling.

Svangerskapsomsorgens tornefulle vei
De første forsøk på organisert svangerskapskontroll i Norge ble innført ved Norske Kvinners Sanitetsforenings kontrollstasjoner fra 1914 og Mødrehygiene- kontorene fra 1924 (6). Jordmødrene var i starten involvert i dette arbeidet. Legene overtok imidlertid mer og mer av ansvaret for svangerskapsomsorgen, og da svangerskapskontrollene ble lovhjemlet til helsestasjonene, var det få jordmorstillinger igjen utenfor fødestuene og sykehusene (6). Gjennom helsestasjonene ble jordmødrene på ny engasjert i svangerskapsomsorgen, men kun i en viss utstrekning. Det var for få stillingshjemler for jordmødre ved helsestasjonene, og liten politisk vilje til å opprette flere. Dette medførte at jordmødre fikk en mindre sentral plass i svangerskapsomsorgen i Norge enn hva som var tilfelle i for eksempel våre naboland.
Da kommunene fikk ansvaret for helsestasjonsvirksomheten i 1982 ble forventningene om en lovpålagt jordmortjeneste redusert til at «der forholdene ligger til rette og det finnes hensiktsmessig, kan kommunen også organisere ergoterapi, jordmortjeneste og bedriftshelsetjeneste » (6). På dette tidspunktet var det ingen offisielle regler for antall svangerskapskontroller, ingen fast fordeling av kontrollene mellom lege og jordmor, ingen felles nasjonal svangerskapsjournal og minimalt med offisielle retningslinjer for hva en svangerskapskontroll skulle inneholde (6).

Sentralisering og institusjonalisering av fødslene
Rundt 1920 var det kun tre fødeinstitusjoner i Norge, og de fleste fødslene foregikk i hjemmet. Flere fødestuer ble deretter opprettet, og kvinnene begynte i økende grad å føde barna sine på sykehus. Fra 1930 til 1970 fikk vi en institusjonalisering av fødselsomsorgen ved at antall fødeinstitusjoner økte fra 11 til nærmere 200 (7). På 70- tallet økte derimot troen på at det var sikrere for mor og barn å føde på sykehus i tilfelle komplikasjoner under fødsel. Flere og flere begynte å føde på større fødeinstitusjoner
og vi fikk en sentralisering av fødslene. Antall fødeinstitusjoner ble i perioden 1972 til 1980 redusert med nærmere 40 prosent, en utvikling som senere er gått enda lenger. I jubileumsåret har vi kun rundt 56 fødeinstitusjoner i drift i Norge.

Perinatal omsorg
En norsk undersøkelse fra 1982 viste at en vesentlig del av dødsfallene omkring fødsel kanskje kunne vært forebygget, og pekte på svikt i både i forbindelse med svangerskapskontroll, fødselshjelp og nyfødtomsorg. Sammenlignet man Norge med våre naboland, fant man i tillegg at Norge kom dårligst ut i Norden når det gjaldt perinatal dødelighet. (8). Dette ført til en offentlig utredning om perinatal omsorg som har vært svært viktig for den videre organiseringen av svangerskap, fødsel og barseltid i Norge (6). NOU 1984; 17, anbefalte at jordmødre burde trekkes mer aktivt inn i svangerskapsomsorgen, og derav at jordmortjenesten burde styrkes. Videre åpnet den for at jordmor skulle kunne foreta hjemmebesøk før fødselen og barselvisitt like etter fødselen, samt være faglig ansvarlig for fødselsforberedende kurs. Der avstandene var lange, over 1 times reisevei, burde jordmor følge den gravide til klinikken. Forholdene ved institusjonene burde også legges til rette slik at primærhelsetjenestens jordmor kunne bistå ved fødselen. Utredningen åpnet altså for en positiv utvikling av jordmorfunksjonen og jordmorfaget. Det fulgte imidlertid ingen jordmorhjemler med, så endringene gikk tregt. Først i 1995 ble jordmortjenesten i kommunene en obligatorisk tjeneste (9). Lovendringen sa imidlertid ikke noe om I perioden 1930 til 1970 økte antall fødselsinstitusjoner fra 11 til nærmere 200. Her ser vi bilder fra E.C. Dahls Stiftelse. 06-2008 Tidsskrift for jordmødre 25 26 Tidsskrift for jordmødre 06-2008 hvor stor stillingshjemmel hver kommune ble pålagt å opprette, noe som fortsatt medfører for små jordmorstillinger og dårlige kår for jordmorfaget mange steder.

Desentralisert svangerskap, fødsel og barselomsorg
Rapporten «Faglige krav til fødeinstitusjoner » fra 1997 delte fødeinstitusjonene inn i tre kompetansenivåer: Kvinneklinikker, fødeavdelinger og fødestuer (7). Det ble satt krav til vaktberedskap og bemanning. Seleksjon av fødende til de ulike nivåene ble fremhevet som spesielt viktig. Denne nivåinndelingen ble gjort gjeldende av Stortinget i 2001 (10,11). I tillegg ble det besluttet å opprette et Nasjonalt råd for fødselsomsorg som skulle hjelpe til med de kommende omleggingsprosessene, kvalitetssikring og evaluering av drift i forbindelse med organisering av en desentralisert og differensiert fødselsomsorg. Det ble igjen fastslått at det overordnede målet for fødselsomsorgen måtte være et desentralisert fødetilbud i Norge mrd høy faglig standard (10). Regjeringen Stoltenberg har senere gjentatt intensjonen om et desentralisert fødetilbud (12). I tråd med dette målet er fødselsomsorgen i Norge betydelig mer desentralisert enn i våre naboland.

Barselomsorgen
Barselomsorgen ble tradisjonelt tatt hånd om der kvinner fødte, nemlig i hjemmet. Og oppfattelsen om hva som var god omsorg etter en fødsel har variert opp gjennom årene. N.A. Quisling skriver i 1918 følgende:

«Under fødsel og barselseng var hvilken som helst kone jordmor. Så snart barnet var født, ga man moren mest mulig smeltet smør, deretter øl som det var kokt smør og gammelost inn i. Antagelig skjedde det for at hun skulle få rikelig avføring. Det var i gamle dager. Nå derimot, på slutten av det 18. århundre, er dansk brennevin – også kalt jydevre – blitt hennes styrkende drikk.» (2) s.55.

Den gjennomsnittlige liggetiden ved fødeinstitusjonene var i 1984 seks dager for førstegangsfødende og fem dager for flergangsfødende. NOU 1984: 17 hevdet at ut fra et faglig synspunkt burde liggetiden i en barselavdeling være minimum fem dager, selv i ukompliserte tilfeller» (6). I dag er virkeligheten en helt annen. Nybakte mødre reiser hjem fra sykehuset etter stadig kortere tid. Primærhelsetjenesten i kommunene er ikke bemannet til å ta på seg denne oppgaven.

En helhetlig tjeneste
Svangerskapsomsorgen er i dag en del av primærhelsetjenesten og kommunenes ansvar, mens fødsels- og barselomsorgen er spesialisthelsetjenesten og helseforetakenes ansvar. Dette skaper et kunstig skille i oppfølgingen av kvinnen i en periode i hennes liv som helt naturlig henger sammen. Etter oppdrag fra Regjeringen Stoltenberg, startet Helse- og omsorgsdepartementet i 2007 arbeidet med en nasjonal strategi for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. I forbindelse med dette arbeidet har det vært avholdt en rekke møter og konferanser, og høsten 2007 ble et problemnotat sendt ut på høring. Notatet vakte kraftige reaksjoner fra flere, deriblant Nasjonalt råd for fødselsomsorg som valgte å trekke seg i protest. Medlemmene av rådet mente departementet ikke hørte på fagfolk i arbeidet med en nasjonal strategi for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. I juni 2008 ble det opprettet et nytt råd, og det ble samtidig varslet at det skal legges fram en stortingsmelding om svangerskaps- fødsels- og barselomsorgen i løpet av 2008.

Forsknings- eller erfaringsbasert?
I dag er det stort fokus på kunnskapsbasert praksis innen helsetjenesten. Mange ser på kunnskapsbasert praksis som kun forskningsbasert. Det er imidlertid for snevert. De gjeldende faglige retningslinjene for svangerskapsomsorgen definerer for eksempel kunnskapsbasert praksis som «å integrere den beste, tilgjengelige, forskningsbaserte kunnskapen med kliniske erfaringer og brukernes verdier og preferanser i beslutninger om helsespørsmål som gjelder den enkelte» (13). Blåka har fokusert på det praktiske jordmorarbeidet, – de kloke jordmorhandlingene. Ved å gå til våre formødre og studere beretninger de har nedtegnet fra normale og kompliserte fødselssituasjoner, har hun gitt et bilde av en praktisk handlingsklokskap. Blåka har også påpekt det problematiske forholdet mellom vitenskapelig kunnskap og praktisk kunnskap (5).

Jordmødres mulighet for faglig utvikling i dag
Jordmødre kan i dag velge forskjellige løsninger for å videreutvikle seg faglig. Noen velger å ta formell videreutdanning, som ultralydkompetanse, mastergrad eller et forskningsløp fram mot doktorgrad/PhD. Eller de skaffer seg tilleggskompetanse innen kvinnehelse, amming også videre. Det er mange jordmødre som ønsker å utvikle seg systematisk videre faglig, men samtidig være nær praksis. Sterk økende etterspørsel fra jordmødre og arbeidsgivere, førte til at Dnj utarbeidet et klinisk kompetanseprogram for jordmødre. Tanken bak et klinisk kompetanseprogram, var å Den teknologiske utviklingen stiller høye krav til jordmors kunnskap. 06-2008 Tidsskrift for jordmødre 27 gjøre bruk av både formell og reell kompetanse. Programmet har nå vært i bruk noen år, og Faglig-etisk utvalg har anbefalt Dnj å se på muligheten for å få det tilknyttet høgskolene slik at det kan gi studiepoeng. Sentralstyret i Dnj opprettet i 2007 et IKTutvalg etter forslag fra Faglig-etisk utvalg samt gjentatte oppfordringer fra enkeltmedlemmer. Utvalget var et ad-hoc utvalg med foreløpig funksjon frem til Landsmøtet. Det ligger store potensialer for å forbedre tilgjengelighet, kvalitet og effektivitet ved riktig bruk av de muligheter informasjonsteknologi og telemedisin gir. Elektronisk samhandling i form av meningsutveksling, blant annet i form av epikriser og henvisninger, er ett viktig tiltak. Likeledes utvikling av elektronisk pasientjournal og elektronisk helsekort for gravide. Det foreligger også et forslag til Landsmøtet 2008 om at Dnj skal se på en oppdaterings- eller resertifiseringsordning for jordmødre. I Norge kreves det per i dag ikke dokumentasjon av oppdatert kunnskap og kompetanse for at jordmødre skal beholde sin autorisasjon. Tidligere arrangerte jordmorutdanningene eller Dnj etterutdanningskurs for jordmødre, og alle ble systematisk invitert på et slikt kurs etter et visst antall år. Det økonomiske grunnlaget for dette er ikke lenger til stede, og det er på høy tid at noe gjøres. Det har skjedd enormt mye med jordmorfaget og jordmorfunksjonen i løpet av de 100 årene som er gått siden Dnj ble stiftet. Men utviklingen vil og må fortsette. Det er opp til oss å være med og definere eget fag i fremtiden.

Referanser:
(1) Olsholt Ø. Filosofisk samtale med barn og ungdom. ; Monologar til refleksjon – Konferansen Filosofi i skoleverket Bergen 2007, Hermes Text 2008, s. 85-97. ISBN 978-82-997597-1-7.
(2) Quisling N. Overtroiske kurer og folkemedisin i Norge. : Forlaget Grenland AS; 1999.
(3) Bokmålsordboka. Available at: http://www . dokpro.uio.no/perl/ordboksoek/ordbok. cgi?alfabet=n&renset=j&OPP=fag. Accessed 15.08.08.
(4) Blom K. Hva karakteriserer profesjonsutdanninger og hvordan er de vokst frem. Høgskolen i Bergen. Skriftserien Rapport 1/2007;http://hdl. handle.net/10049/181.
(5) Sandvik GB. Fra distriktsjordmor til institusjonsjordmor: fremveksten av en profesjon og en profesjonsutdanning. : Institutt for praktisk Pedagogikk, Psykologisk fakultet, Universitetet i Bergen; 1995.
(6) Norges offentlige utredninger. Perinatal omsorg i Norge. Helsearbeid blant svangre og fødende kvinner samt nyfødte barn. s. 19, NOU 1984: 17.
(7) Statens Helsetilsyn. Faglige krav til fødeinstitusjoner. 1/97;IK-2565.
(8) NIS- rapport. Vurdering av perinatal service i Norge 1980. 7/82.
(9) Ot.prp. nr. 60 (1993-94). Om lov om endringer i lov av 19. november 1982 nr 66. om helsetjenesten i kommunene og visse andre lover.
(10) St.meld. nr. 43 (1999-2000). Om akuttmedisinsk beredskap. 2000.
(11) S.innst. nr. 300 (2000 - 2001). Innstilling fra Sosialkomiteen om akuttmedisinsk beredskap.
(12) Helse- og omsorgsdepartementet. Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede Sluttrapport fra en arbeidsgruppe 19. mars 2007. 2007.
(13) Sosial- og helsedirektoratet. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen. 5/2005;IS-1179.

Nr. 06-2008