Barselomsorg gjennom tidene

Av Marit Heiberg

Begrepet ”barsel” kommer av ”barnsøl”. Den opprinnelige betydningen var gilde ved et barns dåp, men etter hvert gikk det over til å bety gilde ved et barns fødsel (1). Fødslene skjedde for det meste i hjemmet, og fødselshjelpen var det kloke koner eller hjelpekoner som stod for. Når fødselen var vel over og mor fortsatt i live, var det på alle måter virkelig grunn til å feire. Sterke drikker spilte en vesentlig rolle, og moren tok seg ofte en rus etter fødselen (2). Nabokoner trådde til med både barselgrøt og en hjelpende hånd med barnestell og husarbeid, og den nybakte mor fikk være dronning for noen dager. Medisinsk sett regner man med at det tar omtrent seks uker etter en fødsel før livmoren har trukket seg sammen igjen, og dette regnes som barselperiodens lengde.

Religion og kultur
I følge Det gamle testamente var en kvinne uren i 40 dager etter fødsel av et guttebarn og i 80 dager etter fødsel av et jentebarn. I 3. Mosebok står det at når en kvinne har født barn, «skal hun holde seg inne under sitt blods renselse; hun skal ikke røre ved noget hellig og heller ikke komme i helligdommen før hennes renselsesdager er til ende». Jomfru Maria ble i følge Bibelen «renset» 40 dager etter Jesu fødsel. Barseltiden varer i 40 dager både innen jødedommen, kristendommen og innen islam. Mange kulturer anser barseltiden for å være en periode hvor kvinnen er uren eller særlig sårbar. Som uren er kvinnen farlig for sine omgivelser, mens sårbarheten innebærer at omgivelsene er farlige for kvinnen. Begge syn resulterer i at hun må isoleres, noe som igjen medfører at andre må overta hennes arbeidsoppgaver og hun får avlastning (2).

I Norge fantes det en rituell markering av barseltidens slutt. Når de 40 dagene var over, var barselkvinnen renset og kunne tas til nåde igjen gjennom en kirkelig seremoni. Dette kirkelige ritualet forekom fortsatt i enkelte strøk i 1930-årene og fantes i Den norske kirkes alterbok helt frem til 1970-årene. Før denne seremonien var gjennomført var moren en hedning i likhet med barnet inntil det ble døpt (2).

Fødsels- og barselomsorgens utvikling
Barselomsorgens utvikling henger sammen med fødselshjelpens utvikling. Den mest dramatiske endring i fødselshjelpen skjedde i Europa på 1700-tallet (3). Interessen for og viten om fødselsveier og fødselsmekanikk økte dramatisk, og det ble etter hvert utviklet nye fødselsinstrumenter som for eksempel fødselstangen. Fødselen ble et medisinsk interessefelt og fødselshjelp med tiden en medisinsk spesialitet. Det tok imidlertid lang tid før endringene fikk gjennomslag i Norge. Fødselshjelp og kvinnesykdommer var et medisinsk fagområde ved universitetet allerede fra starten, men frem til midten av 1800-tallet var det lite praktisk fødselshjelp å lære for legestudentene og de måtte reise ut av landet for å lære faget praktisk (4). Jordmorskolen ble opprettet i 1818. Før det reiste norske kvinner til København for å utdanne seg til jordmødre.

Fødestiftelsen i Christiania ble bygd i perioden 1825-29. Fødsler og barselstell ble i første rekke ikke flyttet inn på institusjon for å redusere sykeligheten blant mødre og nyfødte, men for å gi fattige kvinner den samme oppvartning som de mer velstående (1). Tidens mangel på tilstrekkelig kunnskap om infeksjoner og hygiene gjorde at mødredødeligheten ved Stiftelsen var høy, og mange avsto derfor fra å føde der. Fire av seks som døde ved Stiftelsen i 1852 hadde barselfeber, og døden inntrådte 3-6 døgn etter fødselen. Først i 1880-årene var dødeligheten p.g.a. barselfeber lavere ved Stiftelsen enn i private hjem (3). Ny kunnskap om infeksjoner og hygiene gjorde at hyppigheten av barselfeber gikk ned, og mødredødeligheten ved Stiftelsen ble redusert fra over 3 % til under 1 % i 1892. Da overtok eklampsi som den hyppigste oppgitte årsaken til mødredødelighet. Ettersom mødredødeligheten gradvis ble redusert, ble det oppfattet som tryggere å føde på Stiftelsen. Fra 1852 til 1892 var det nesten en femdobling i antall fødsler. Fødselshjelpens viktigste oppgave på denne tiden var å redde mor. Det vises tydelig ved at fokuset var først og fremst på mødredødelighet og ikke barnedødelighet (3). Faye regnet i 1877 en barnedødelighet for fødselsstiftelser på 4 % som gunstig (4).

Rundt 1920 var det 3 fødeinstitusjoner i Norge, og de fleste fødslene foregikk fremdeles hjemme. Men ettersom det ble utdannet flere jordmødre, ble det opprettet flere små fødestuer og kvinnene begynte etter hvert i økende grad å føde sine barn på sykehus. Frem til 1970 økte antall fødeinstitusjoner til nærmere 200 (5). På 70- tallet økte troen på at det var sikrere for mor og barn å føde på sykehus enn små fødestuer i tilfelle komplikasjoner under fødsel, og flere og flere begynte å føde på større fødeinstitusjoner. Vi fikk ensterk sentralisering av fødslene som medførte at antall fødeinstitusjoner ble kraftig redusert. I dag har vi i underkant av 60 fødeinstitusjoner igjen i Norge, og flere av de minste er truet med nedlegging.

Liggetid på barselavdelingen
Liggetiden ved Fødestiftelsen var uendret gjennom siste halvdel av 1800-tallet. De nybakte mødrene måtte holde strengt sengeleie etter fødselen. Professor Kristian Brandt hevdet i en artikkel så sent som i 1910, at den nye lære fra Europa om at det var gunstig å stå opp tidlig etter inngrep, ikke kunne gjelde barselkvinnene (6).
I 1950-årene var en liggetid i barselavdelingen på 14 dager ikke uvanlig, og i tillegg fikk mange kvinner husmorvikar. I 1960-årene skulle liggetiden ikke være under åtte døgn. Det fantes mange regler for kvinnen og barnet som at kvinnen måtte hvile i sengen for å kunne bli sterk og hun fikk kun se barnet hver fjerde time når det var tid for amming. En reaksjon på disse noe stivbeinte rutinene kom i følge Malin Eberhard Gran allerede på slutten av 1970-årene i form av barnet-inne (rooming in)-systemet (2).
I 1984 var liggetiden ved fødeinstitusjonene i gjennomsnitt 6 dager for førstegangsfødende og 5 dager for flergangsfødende. I NOU 1984: 17 Perinatal omsorg i Norge, ble det hevdet at ut fra et faglig synspunkt burde liggetiden i en barselavdeling være minimum 5 dager selv i ukompliserte tilfeller (7). På slutten av 1990-årene var liggetiden ved barselavdelinger i Norge 4 - 5 døgn etter en normal vaginal fødsel.
Tendensen i den vestlige verden i dag er at liggetiden i barselavdelingene blir stadig kortere. I USA, der mye relateres til biler, er uttrykket «drive-through-deliveries» blitt brukt. I de senere år er bruken av pasienthotell blitt stadig mer vanlig . Nybakte mødre reiser hjem fra sykehuset etter kort tid. Eberhardt-Gran spør seg om hvorvidt helsetjenesten er organisert slik at disse kvinnene blir tatt godt vare på når de drar tidlig hjem (2).
Kunnskapsbasert? Bjørn Backe har undret seg over diverse barselskikker rundt om i verden som ikke alltid er like gagnlige i et folkehelseperspektiv. Han poengterer at det er rimelig å tro at de internasjonale ulikhetene i barselomsorgen i hovedsak skyldes ritualer, skikker og sedvaner som ukritisk videreføres i medisinen. Mangel på forskning kan føre til at omsorgen i større grad blir styrt av sedvane enn av forskningsbasert kunnskap. Troen på sengeleiets helbredende kraft har holdt seg påfallende lenge innen obstetrikken sammenliknet med andre fag. I følge Backe er det på tide å flytte diskusjonen om barselperioden fra lengden av barseloppholdet etter normal fødsel til behovet for oppfølging og støtte etter fødsel. Hvor mye av omsorgen for gravide og fødende er egentlig gamle ritualer i en medisinsk innpakning?(8).
De siste 50 årene er liggetiden ved barselavdelingene redusert kraftig. Skyldes dette kunnskap om sengeleiets komplikasjoner, ønsker fra kvinnene, trender i tiden eller sykehusenes dårlige økonomi? Finnes det forskning om tidlig kontra lang liggetid?

En systematisk oversikt fra 2002 som inkluderte åtte randomiserte studier med til sammen 3600 kvinner, så på tidlig hjemreises innvirkning på kvinner med et normalt svangerskap og som fødte til termin. Forfatterne konkluderte med at man på grunn av studienes metodiske begrensninger ikke kunne si noe bastant om fordeler eller ulemper ved tidlig hjemreise fra sykehuset. De kunne heller ikke si noe om hvor viktig jordmorstøtte var ved tidlig hjemreise (9). Ergo fantes det i 2002 for lite og for dårlig forskning om emnet.

En svensk kvalitativ studie fra 2002 viste at foreldrenes trygghetsfølelse ved tidlig hjemreise var avhengig av jordmorens styrkende oppførsel, familiens samhørighet, foreldrenes rett til autonomi/kontroll og fysisk velvære. Det at kvinnen og det nyfødte barnet reiste tidlig hjem kunne fremme foreldrenes følelse av samhørighet og fars deltakelse (10).

En sveitsisk randomisert kontrollert studie som ble publisert i 2004, inkluderte 459 kvinner med såkalte lavrisikosvangerskap. De ble randomisert til enten å motta tradisjonell barselomsorg på sykehuset i fire-fem dager eller tidlig hjemreise 24-48 timer etter fødsel og hjemmebesøk av jordmor. Kvinnene i hjemmegruppen hadde kortere barselopphold (65 kontra 106 timer, P<0,001) og flere hjemmebesøk av jordmor (4,8 kontra 1,7, P<0,001) enn kvinnene i sykehusgruppen. Prevalensen av amming etter 28 dager var lik i begge grupper, men kvinner i hjemmegruppen rapporterte færre problemer med amming og større tilfredshet med hjelpen de hadde fått. Det var ingen forskjell når det gjaldt tilfredshet med omsorgen, reinnleggelser, barseldepresjon eller helsestatus for øvrig. Forfatterne konkluderte med at etter lavrisikosvangerskap og fødsler kan tidlig hjemreise og jordmorbesøk i hjemmet etter fødsel være et akseptabelt alternativ til lengre opphold på sykehus. Men de poengterte også at morens ønsker og situasjon skulle tas med i vurderingen (11).

En gjennomgang av barseltilbudet ved offentlige sykehus (n=71) i Victoriadistriktet i Australia som ble publisert i 2007, viste at det var store variasjoner når det gjaldt struktur, organisering og omsorgstilbud. Liggetiden varierte og det var store variasjoner når det gjaldt mulighet for kontinuitet og oppfølging. Enkelte steder ble barseltilbudet karakterisert som kaotisk. Forfatterne konkluderte med at det å sette en bestemt liggetid ville minske kvaliteten på tilbudet i stedet for å øke det. Det ble i stedet foreslått å øke fleksibiliteten når det gjaldt tidlig hjemreise og å styrke oppfølgingen (12).

Det er begrenset med forskning om barselomsorgen. Dette kan tyde på at kortere liggetid ikke bygger på kunnskap, men er innført som et økonomisk insitament. Det meste av forskningen som finnes når det gjelder liggetid på barselavdelinger, er gjort på friske kvinner med normale svangerskap og fødsler som selv velger tidlig hjemreise. Forskningen viser at når friske kvinner med normale fødsler ønsker det, er tidlig hjemreise fullt forsvarlig. Hva med de som ikke ønsker et slikt tilbud? Er vi gode nok til å differensiere mellom de som ønsker og kan reise hjem tidlig og de som faktisk både bør og skal ha ett eller flere døgn ekstra? Eller som ønsker ett eller flere døgn ekstra? Og gir vi tilstrekkelig med støtte til kvinnen/paret slik at de har et best mulig utgangspunkt videre?

Det er på tide å ikke kun se på liggetid, men på hva man erstatter liggetiden med. Allerede i 1984 ble tanken om jordmorbesøk i hjemmet etter fødsel lansert (7). Nå er det tid for handling.

Referanser

(1) Schei B. Et barn er født - vi har råd til å feire. Tidsskr Nor Lægeforening nr 12, 2002;122:1179.
(2) Eberhard-Gran M, Nordhagen R, Heiberg E, Bergsjø P, Eskild E,. Barselomsorg i et tverrkulturelt og historisk perspektiv. Tidsskr Nor Lægeforening nr 24, 2003;123:3553-6.
(3) Wangensteen T, Nordal G, Hem E, Børdahl PE,. Et tidsskille i norsk fødselshjelp. Tidsskr Nor Lægeforening nr 24, 2003;123:3549-52.
(4) Faye FC. Fødselsstiftelsen og Børnehostpitalet som Undervisningsanstalter for vordende Læger og Jordmødre. Norsk Mag Lægevidensk 1876,37:57-79.
(5) Statens Helsetilsyn. Faglige krav til fødeinstitusjoner. 1/97;IK-2565.
(6) Brandt K, Horn J. Hvorlænge bør en barselkvinde ligge tilsengs? Norsk Mag Lægevidensk 1910; 71:785-80.
(7) Norges offentlige utredninger. Perinatal omsorg i Norge. Helsearbeid blant svangre og fødende kvinner samt nyfødte barn. NOU 1984: 17.
(8) Backe B. Fødsel, barsel og ritualer. Tidsskr Nor Lægeforening nr. 24, 2003;123.
(9) Brown S, Small R, Faber B, Krastev A, Davis P. Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002958. DOI: 10.1002/14651858.CD002958. .
(10) Persson EK, Dykes AK. Parents' experience of early discharge from hospital after birth in Sweden. Midwifery. 2002 Mar;18(1):53-60.Links.
(11) Boulvain M, Perneger TV, Othenin-Girard V, Petrou S, Berner M, Irion O. Home-based versus hospital-based postnatal care: a randomised trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology August 2004;Vol. 111:807-813.
(12) McLachlan HL, Forster DA, Yelland J, Rayner J, Lumley J. Is the organisation and structure of hospital postnatal care a barrier to quality care? Findings from a state-wide review in Victoria, Australia. Midwifery. 2007 Feb 1 [Epub ahead of print].