God kommunikasjon livsviktig

Av Mari Solerød

−Ikke-vestlige kvinner med dårlige språkkunnskaper får i en del tilfeller for dårlig svangerskaps- og fødselsomsorg. Når barnet dør ved fødsel, kan det henge sammen med at fødselshjelperen tolker fødekvinnen feil eller ikke iversetter de nødvendige tiltakene når det er tegn til problemer hos fosteret eller fremgang i fødselen. Når svangerskapsomsorgen ikke er god nok, er det fordi veksthemning eller opphørte fosterbevegelser ikke blir oppdaget eller håndtert på rett måte, sier Eli Saastad, jordmor og forsker ved Høgskolen i Akershus.
I sin studie ”Suboptimal care in stillbirths – a retrospective audit study” så Eli på hva slags oppfølging mødrene til 356 dødfødte barn i Oslo og Akershus i perioden 1998-2003 hadde fått gjennom svangerskap og ved fødsel. 4,2 av 1 000 svangerskap fra og med uke 24 i svangerskapet endte med dødfødsel. Hovedkonklusjonen hennes er at svangerskaps- og fødselsomsorgen kan forbedres, særlig for kvinner med ikke-vestlig bakgrunn.
Av de 356 dødfødte i Oslo i perioden 1998 – 2003 var 70 prosent av vestlig opprinnelse og 31 prosent av ikke-vestlig opprinnelse.

Kommenter tallene.
− 31 prosent viser at de ikke-vestlige kvinnene er en dominerende gruppe i denne sammenhengen. Tallene viser at dette er et problem som gjelder mange. Når problemet er såpass omfattende, blir det veldig tydelig at ressursene som brukes ikke står i forhold til hvor omfattende og alvorlige problemene er.
I arbeidet med studien brukte Eli vedtatte retningslinjer for mors egenomsorg, omsorg fra helsepersonell og kommunikasjon for å klassifisere svangerskapsomsorgen som god eller dårlig. I nær fire av ti dødfødsler fant hun faktorer som indikerte dårlig svangerskapsomsorg. Det kom frem at ikke-vestlige kvinner, kvinner med opprinnelse utenfor Vest-Europa, Nord-Amerika og Australia, fikk den dårligste omsorgen, noe som økte risikoen for at barnet deres døde. Hun fant også at en del av de ikke-vestlige kvinnene i materialet hadde en annen holdning til den oppfølgingen de faktisk fikk.
− Vi fant at en andel av de pågjeldende kvinnene ikke fulgte svangerskapsprogrammet, anbefalinger eller råd ved risikotilstander fra helsepersonell i like stor grad som sine norske medsøstre, forteller Eli.

Hva var din reaksjon på det du fant i undersøkelsen?
− Jeg fikk bekreftet det jeg trodde. Gjennom egne erfaringer gjennom mange år med innvandrerkvinner og kvinner fra andre kulturer hadde jeg erfart at språklige og kulturelle barrierer er et problem. I slike situasjoner har jeg ofte følt meg hjelpeløs og ikke visst hvem jeg skulle kontakte. Det er ofte så travelt og så mye som skjer hele tiden og når det i tillegg oppstår kommunikasjonsproblemer, har man ikke tid og kapasitet til å gå skikkelig inn i det. Gjennom den gjennomgangen her, fikk jeg bekreftet at det er sånn for mange.

Hadde du også en mistanke om at dette kunne gå på livet løs?
− Nei, det hadde jeg ikke. Det var en overraskelse, men samtidig er det ikke nødvendigvis en entydig årsakssammenheng mellom kommunikasjonsproblemene og dødfødslene. Dårlig kommunikasjon kan være en medvirkende faktor til at viktige symptomer blir oversett, men er ikke i seg selv en direkte årsak til dødfødsler.

Det er snakk om små tall, noe som fører til relativt stor variasjon fra år til år. Hvorfor kan man likevel trekke viktige konklusjoner av dem?
− Dette er jo snakk om en totalpopulasjon av Oslos fødende gjennom seks år. Når en tar med i betraktningen at Oslos fødende utgjør en fjerdedel av Norges fødepopulasjon, mener jeg at vi kan hevde at dette er viktige funn vi bør se nærmere på.

Hvordan kan helsemyndighet og –foretak redusere de språklige og kulturelle barrierene mellom helsearbeidere og ikke-vestlige brukere?
− Saken er tresidig. For det første har den enkelte kvinne og familien hennes et ansvar for å lære seg språk og sette seg inn i norske forhold og kultur. For det andre har samfunnet et ansvar for å legge til rette for integrering og tilby relevant opplæring. Og så bør helsepersonellet og systemet i helseforetakene må ta sin del av ansvaret. Det viktigste vi må gjøre her og nå er å sørge for et system som gjør at sykehusene og kommunene lett får tak i tolk til enhver tid. Vi må få en tolkeberedskap som tar høyde for behovene til fødsels- og svangerskapsomsorgen. Tolker på de ulike språkene må være tilgjengelige hele døgnet, alle dager i året. Det har kommunene og helseforetakene plikt til å sørge for, men slik er det ikke i dag. I mitt materiale ble det brukt tolk i bare 29 prosent av tilfellene der kvinnene hadde dokumentert språkproblemer. Når vi vet hvor viktig kommunikasjon i svangerskap og ved fødsel kan være for mor og barns liv og helse, holder ikke dette i det hele tatt, sier Eli.

Hvorfor bruker ikke helseforetakene tolk i større grad?
− Jeg tror det er en sammenheng mellom for lite bruk av tolk og økonomiske hensyn. Den som bestiller tolk må jo også betale for tjenesten. For eksempel i Oslo kommune er alt selvfinansiert. Det innebærer at en kommunal skal bli belastet for en tjeneste som en annen kommunal institusjon skal tjene på. Så når én institusjon blir pålagt å spare, kan det gå ut over praksisen i en annen, sier Eli.

Resultatene av Elis undersøkelse illustrerer hvor dyrt det kan koste den enkelte som blir rammet når sparekniven kutter ned på bindeleddet mellom gravide og fødende som ikke kan snakker norsk og helsepersonellet som skal følge dem opp.
− Når dårlig kommunikasjon kan være en av de medvirkende årsakene til at helsepersonell ikke fanger opp livstruende tilstander for mor og barn eller lar være å iverksette nødvendige tiltak i krisesituasjoner, må noe gjøres. Dette kan ikke et av verdens rikeste land være seg bekjent, sier Eli, som er klar over at noen helsestasjoner er flinke og mye flinkere enn andre.
− De kommunene som tar kommunikasjon på alvor, har et system for bestilling og bruk av tolk som fungerer. Andre ser dessverre ut til å bli like overrasket over hver gang behovet for tolk oppstår. Det handler om å organisere tjenesten og ha en vilje til å gjøre det. Jeg tror ikke alle er klar over hvilke rettigheter og plikter de har til å sikre kommunikasjonen med ikke-norskspråklige pasienter ved å bruke tolk. De det gjelder har altfor lett for å slå seg til ro med at ektemannen kan norsk, enda det står klart og tydelig i retningslinjene at mannen ikke skal brukes. Retningslinjene er gode nok. Men de blir ikke alltid fulgt. Kvinner som har behov for det har krav på egnet tolk, sier Eli.
Skriftlig informasjon på relevante språk er selvfølgelig også viktig.
− Brosjyrene til Sosial- og helsedirektoratet er veldig gode. Men i tillegg bør det jobbes for å få til en holdningsendring i de miljøene der noen menn ønsker å kontrollere og selektere den informasjonen kona deres får.

Hva kan jordmødre selv gjøre for å sikre kvinner som ikke forstår norsk et godt nok tilbud gjennom svangerskap og fødsel?
− Gjennom tolken må de informere tydelig om hvilke viktige symptomer som gjør at de må kontakte helsepersonell. De må få vite hvor mye barnet er forventet å vokse. Birgitta Efsén (har du en referanse til meg, Eli?) i Sverige har gjennom undersøkelser funnet at kvinnene i noen kulturer har lært å ta det som positivt tegn at barnet ikke vokser så mye, da det vil lette fødselen. Vi må være tydelige på at barn skal vokse og sparke hver dag. Vi må fortelle kvinnene at de selv har ansvaret for å følge med på sitt eget barn. Blant innvandrerkvinnene er det en langt større andel enn blant norske kvinner som venter to dager eller mer før de kontakter lege fordi de ikke kjenner liv. Samtidig er det en liten andel ikke-vestlige kvinner, den er ikke signifikant på grunn av at det her er snakk om små tall, som i denne situasjonen kontakter lege før det er gått tolv timer. Dette må vi se nærmere på og finne ut av.

Eli forteller at kvinner i noen kulturer kan leger og helsepersonell oppfattes som autoriteter man har en noe overdreven respekt for. De forbinder kanskje ikke det å være på sykehus med omsorg og pleie, men med frykt. Nylig kom en gruppe jordmorstudenter rystet hjem etter et åtte ukers studiebesøk i Ghana. På et sykehus hadde sett fødekvinner blitt kløpet, slått og skreket til om de hylte, der de lå på rekke og rad i store saler for å føde.
− Det klart at om det er sånn man forventer å bli behandlet, er det ikke rart de blir veldig redde og ydmyke. En sånn holdning kan gjøre at kvinnene vi møter ikke er så åpne og meddelsomme som de burde i forhold til å få den oppfølgingen de trenger.

Bør jordmødre oppfordre de som virker lukket til å snakke mer?
− Ja, samtidig som de er flinke til å vise at de lytter. Men generelt tror jeg det viktigste er å være tydelig på hvilke symptomer de må være oppmerksomme på. Vi må fortelle dem at de må kontakte oss om de mistenker at vannet har gått, om de får blødninger eller sterke smerter.

Hva bør gjøres for å sikre at fødselshjelperne er like nøye med å iverksette de nødvendige tiltakene når det oppstår komplikasjoner under ikke-vestlige kvinners fødsler som under norske kvinners fødsler ?
− Her er det også snakk om å bedre kommunikasjonen gjennom bruk av tolk. Men når det gjelder akkurat dette meget alvorlige problemet, tror jeg dessverre det handler litt om helsepersonellets holdninger til ikke-vestlige kvinner. Et eksempel på dette er ei kvinne som i 28 uke hadde store smerter og oppsøkte legevakta. Der tok de henne ikke på alvor, de trodde ikke smertene var så store som hun ga uttrykk for. Så i stedet for å undersøke henne, sendte de henne med bil til fødeavdelingen på sykehuset. Like etterpå fødte hun, og barnet var dødt. Jeg tror ikke dette ville skjedd med ei kvinne fra Oslo vest. Dette handler ikke nødvendigvis om språk, men om å ta signalene til folk man ikke direkte identifiserer seg med på alvor.
Etter at jeg hadde holdt et innlegg om dette temaet på verdenskongressen i Washington i 2005, kom svenske jordmødre og leger til meg og sa at ”Dette tror vi er riktig. Dette stemmer også hos oss.” Jeg vil ikke kalle dette rasisme, og jeg tør ikke påstå at det er slik ut fra mitt materiale, men jeg ønsker å stille spørsmålet: Kan det være riktig at helsepersonell tillater seg å vente litt ekstra med tiltakene om det oppstår komplikasjoner når ikke-vestlige kvinner føder? I så fall innebærer det jo at man systematisk behandler noen litt dårligere enn andre, noe som er grusomt og totalt uakseptabelt, sier Eli.

Hvordan kan vi få til en holdningsendring hos helsepersonell som ikke tar ikke-vestlige kvinner på alvor i stor nok grad?
− Vi må være veldig tydelige på hvor de gravide bør henvende seg om de får symptomer på at noe er galt. Verdifull tid kan gå tapt dersom kvinnene oppsøker lege eller legevakt i stedet for føden når det oppstår problemer i svangerskapet. Mitt inntrykk er at flere ikke vet hvem de skal ringe eller hvor de skal reise dersom noe oppstår i løpet av graviditeten. Det må vi gjøre noe med. Og så kan vi kanskje lære av Sverige, der de har hatt et prosjekt (har du referanse?) som tar utgangspunkt i at utsatte grupper skal få mer enn andre. Å lære noe av denne måten å tenke på kan være en begynnelse

Hvordan mener du jordmorutdanningen bør gripe denne problematikken an?
− Jeg mener jordmorutdanningen bør styrkes på dette feltet. Med økt kunnskap om og kjennskap til andre kulturer tror jeg vi vil få en holdningsendring. Det at man forstår hvorfor folk reagerer slikt de gjør, noe jeg tror er viktig. Noen danske studier (hvilke? Referanser…) viser at jo mer erfaring med flere ulike miljøer du har, jo bedre blir du til å møte folk med bakgrunn ulik din egen og jo bedre føler de seg ivaretatt. Derfor bør vi satse på internasjonalisering av helsearbeidere gjennom utveksling av studenter, ved kursing og gjennom å la helsearbeidere med utenlandsk bakgrunn og erfaring bidra i denne prosessen. Utenlandske helsearbeidere er en verdifull ressurs ressurser vi må ta bli flinkere til å benytte oss av. Når jeg underviser, får jeg ofte tankevekkende og kloke innspill fra folk i salen som har annen kulturell bakgrunn enn meg selv. Kanskje skulle vi være flinkere til å systematisere den kompetansen de har, spør Eli avslutnigsvis.

Referanser: Saastad,E, Vangen,S & Frøen JF: ”Suboptimal care in stillbirths – a retrospective audit study”. Acta Obstetricia & Gynecologica 2007;86:444-50.