Morsmelkens fordeler og ammingens utfordringer

TEKST: Tine Greve, jordmor, IBCLC og ammehjelper

Etter mange år med synkende ammefrekvens har ammeforekomsten gjennom de siste tre tiårene bare økt. På 60- og 70- tallet var det bare 20-30 prosent av mødrene som ammet barna sine ved tre måneders alder (1). Likevel har aldri ammefrekvensen ved en ukes levealder vært under 90 prosent. Det viser at det i Norge er en sterk kultur for å amme og at norske mødre er motivert for å amme barnet sitt.

Ufysiologiske rutiner på barsel, manglende kunnskaper om ammingens fysiologi og reklame for morsmelkstillegg var noen av årsakene til den lave ammefrekvensen for 30-40 år siden. I dag ammes 80 prosent av alle barn fortsatt ved seks måneders alder (2). Økte kunnskaper om amming, satsningen på WHO/UNICEFs Mor-barn-vennlig initiativ, samt lengre barsel permisjon har, blant mye annet, bidratt til at trenden har snudd. Det er ikke bare økte kunnskaper om de praktiske forhold rundt amming, slik som viktigheten av et godt sugetak, selvregulering med mer som har gitt resultater. De siste 10 årenes intense forskningen har avdekket stadig nye helsebringende egenskaper ved morsmelken.

WHO gjennomførte i 1997-2003 den store vekststudien (3), hvor Norge deltok som eneste europeiske land. I forbindelse med denne undersøkelsen av barns vekst, ble fullamming, helst i seks måneder, men ikke mindre enn fire måneder og fortsatt amming i minst et år i tillegg til annen kost, stadfestet som optimal sped- og småbarnsernæring (4). Morsmelken inneholder alle de næringsstoffene barnet trenger, bortsett fra vitamin D, som antakelig ikke finnes i tilstrekkelig mengde og derfor må gis som kosttilskudd (5). Morsmelkens sammensetning endrer seg og tilpasser seg til enhver tid barnets behov. Men morsmelk er mer en bare ernæring for spedbarnet. Artsspesifikke antistoffer og andre sykdomsforebyggende stoffer finnes i store mengder i morsmelk (6). Selv om det går an å kunstig fremstille morsmelktillegg som har de fleste av de samme næringsmessige innholdsstoffene som morsmelk, er det ikke lyktes noen produsenter å fremstille morsmelktillegg med de sykdomsforebyggende stoffene.

De fleste kvinner vet allerede noe om amming og morsmelkens egenskaper før de blir gravide. Oppslag i pressen, venninner som har barn, internett og lignende er typiske informasjonskilder. De fleste har da også allerede bestemt seg for om de skal amme før graviditeten er et faktum. Likevel kan økt informasjon om morsmelkens fordeler til den gravide og/eller nybakte kvinne styrke hennes beslutning og fremme motivasjonen for amming, kanskje også på lengre sikt.

For at man som jordmor skal kunne gi god informasjon er det viktig å selv ha oppdaterte kunnskaper. Det forskes mye på morsmelk og amming hele tiden, og det kan være vanskelig å holde seg à jour. Ammehjelpens nettsider (7) og Nasjonalt kompetansesenter for amming (8) er begge gode kilder til oppdatert informasjon. Det er en del gode, solide forskningsartikler på morsmelkens helsegivende effekt, både for mor og barn.

Når man skal informere om amming og morsmelkens helsefordeler, må man tenke på hva kvinnen kan bruke informasjonen til. Man vet for eksempel at røykende kvinner har en tendens til å amme kortere tid enn ikke røykende (9). Hvis man ønsker å motivere en røykende, ammende mor til å fortsette å amme, kan man for eksempel benytte forskningen til Per Nafstad (10) som viser at diebarn av røykende mødre ikke får flere luftveisinfeksjoner enn barn av ikke-røykende mødre såfremt mor ammer lengre enn seks måneder. Hvis mor derimot slutter å amme før barnet er seks måneder har barnet større risiko for luftveisinfeksjoner enn barn av ikkerøykende mødre.

Hvis man spør en gravid kvinne eller en ammende mor om ammingens fordeler, nevner hun gjerne først beskyttelse mot astma og allergi. De fleste vet at morsmelk kan ha en viss beskyttende effekt mot disse tilstandene. Likevel har noen presseoppslag i tabloidavisene presentert forskningsresultater som viser det motsatte. Hva er riktig? Beskytter amming mot astma og allergi, eller får ammebarn mer astma og allergi enn flaskebarn slik som tabloidpressen hevder? Forskning på morsmelk og amming er ikke enkelt, og i mange studier er ikke ammingen godt nok definert til å kunne brukes til å trekke solide konklusjoner. I de studiene som tabloidpressen refererte til, om utvikling av astma og allergi hos ammebarn, var ikke amming presist definert. Det var ikke nevnt hvor mye, hvor lenge eller om barnet var fullammet. Det vil si at et barn som ble lagt til brystet etter fødselen, men ikke fikk noe morsmelk etter denne ene ammeseansen kunne risikere å bli kategorisert som ammet og komme i samme gruppe som barn som var fullammet i seks måneder. Hvis man vet litt om teoriene bak morsmelkens beskyttende effekt mot astma og allergi, for eksempel at barnet ikke har vært utsatt for fremmedproteiner i tarmen i starten av ammeperioden (11), så kan man jo se at definisjonen av amming er viktig hvis man ønsker å undersøke nettopp ammingens beskyttelse mot astma og allergi. Andre studier, blant andre fra Sverige og Brasil, hvor amming har vært godt definert, viser en beskyttende effekt av amming på utviklingen av astma og atopisk eksem hvis barnet ble ammet mer enn seks måneder.

Ammegevinster for barn i U-land og I-land
Vi vet mye om helsegevinstene for barn i U-land, blant annet at amming som tiltak alene vil kunne redusere antallet barnedødsfall hos barn under fem år med 13 prosent (12).

Figuren viser hvor mange prosents reduksjon av barnedødsfall under fem år man kan få ved hjelp av enkelte tiltak. For eksempel kan stivkrampevaksine redde 2 prosent, malariaprofylakse kan redde syv prosent og amming som tiltak alene kan redde 13 prosent.

En gruppe leger i USA presenterte for kort tid siden en rapport som er utarbeidet for Agency for Healthcare Research and Quality (13). I denne rapporten ”Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries”, har gruppen gått gjennom mer enn 9000 studier og inkluderte til slutt rundt 400 studier som hadde gode nok definisjoner av amming og andre viktige parametere. Det som er spesielt ved denne rapporten er at man her bare har sett på helsegevinster hos barn i I-land.
Her følger en oversikt fra rapporten over noen av de positive helsevirkninger av amming hos hen holds vis barn og ammende mødre:

Diebarn:

For andre sykdommer, slik som diabetes, leukemi, overvekt og hjerte-kar sykdommer var det også reduksjon i forekomstene, men studiene var ikke alle av bra nok kvalitet til at man kunne trekke massive konklusjoner.

Ammende mødre:

Alle referansene til tabellen ovenfor,, samt mange andre relaterte studier, finnes i rapporten ”Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries” som kan lastes ned fra internett. http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/brfout/brfout.pdf

WHO har utgitt en tilsvarende oversikt over studier av ammingens langtidsvirkninger, hvor de blant annet har sett på overvekt, hjerte-kar sykdommer og diabetes (14).

Begge rapporter, fra Agency for Healthcare Research and Quality og WHO, viser at det faktisk har mye for seg å amme, også i I-land. Andre studier har også vist at ammende mødre kommer seg fortere etter fødselen, de blør mindre, går fortere ned i vekt (15), er mindre stresset og mer fornøyde enn mødre som ikke ammer (16). Dette er informasjon vi kan gi til våre gravide kvinner og nybakte mødre når de trenger motivasjon for enten å bestemme seg for å amme eller fortsette ammingen, som et tillegg til informasjonen om de helsemessige fordelene for barnet

Ammeproblemer og ammepress
Norske kvinner ønsker i utgangspunktet å amme. Av de rundt 20 prosent som har sluttet å amme når barnet er seks måneder er det bare tre prosent som oppgir årsaken: ”Jeg ønsket ikke å amme lengre” (17). Langt de fleste som slutter å amme gjør dette fordi de møter problemer de ikke får adekvat hjelp til å løse. Gjentatte brystbetennelser, såre brystknopper, soppinfeksjoner og for lite melk er typiske problemer som kan føre til tidlig ammeslutt. Hvis en ammende mor søker hjelp for en av nevnte problemstillinger og blir møtt med: ”Du må bare bite tennene sammen og fortsette å amme for det er så bra og det beste for barnet”, er det lett å skjønne at noen opplever dette som et ammepress.

I min jobb som ammeveileder treffer jeg kvinner med alvorlige ammeproblemer. Disse kvinnene ønsker i utgangspunktet sterkt å amme, men får problemer som gjør det vanskelig å amme. I tillegg til det fysiske ammeproblemet, sliter mange av disse kvinnene med følelsen av å være en mislykket mor. Noen av kvinnene søker hjelp mange steder før de ender opp hos meg. Generelt tror jeg kunnskapene om amming er gode hos de som skal hjelpe kvinner med ammeproblemer for eksempel på barselavdelingene, ammepoliklinikkene og helsestasjonene. Men noen ganger kan det virke som at iveren etter å løse problemet får helsepersonell til å glemme å spørre mor hvordan hun opplever situasjonen. Eller de glemmer å innhente viktige opplysninger som kan hjelpe dem å finne riktig løsning på problemet.
Et typisk eksempel kan være en kvinne som ikke tror hun har nok melk til barnet. Hun får da beskjed på å amme ofte, gjerne annenhver time på dagtid og minst én gang i løpet av natten. Rådet er i og for seg korrekt, da hyppig amming øker melkeproduksjonen. Men hvor ofte ammet mor i utgangspunktet? Hadde barnet godt sugetak slik at brystet ble tømt skikkelig? Hvordan er livssituasjonen hennes? Er det første barnet slik at hun har god tid til hyppig amming, eller er hun hjemme med en toåring og en fireåring som skal leveres i to forskjellige barnehager, mens mannen er på jobb i Nordsjøen? Å forstå kvinnens situasjon er en viktig forutsetning for å kunne hjelpe henne å løse ammeproblemet.

Når vi som jordmødre, helsesøstere og ammeveiledere skal hjelpe kvinner med ammeproblemer må vi, i tillegg til å ha kunnskaper om den spesifikke problemstilling også innhente opplysninger om forhistorien. Når oppstod problemet? Hvilke tiltak har vært prøvd hittil? Hvordan opplever mor det? Hvordan er hjemmesituasjonen hennes? Hvilke kunnskaper har mor om dette fra før? Sammen med mor må man da legge en plan som følges opp inntil problemet er løst eller mor bestemmer seg for eventuelt å avslutte ammingen. Samtidig tror jeg vi bør være mer åpne for muligheten for at mor delammer. De fleste ønsker selvsagt å fullamme, og for mange er dette også fult mulig med god støtte og oppbakking. Men noen ganger er delamming en bedre løsning for mor og barn, og kanskje vil det gjøre at mor orker å forsette med ammingen i det hele tatt.

Jeg har møtt kvinner som opplever å ha vært utsatt for ammepress når de har henvendt seg med et ammeproblem. Disse kvinnene er ofte sinte. Noen er sinte fordi de etter å ha måttet gi opp ammingen på grunn av dårlig oppfølgning, har fått informasjon og kunnskaper som tilsier at de kunne ha fått det til dersom de hadde fått bedre hjelp. Andre er sinte fordi de føler helsepersonell har fokusert for ensidig på fullamming og ikke drøftet muligheten for delamming som et alternativ. De beskriver ofte kommentarer som: ”Morsmelk er jo det beste for barnet ditt”, ”Du vil vel ikke at barnet ditt skal ha kunstig ernæring”, ”Ja, ja, det blir da også folk av de som har fått erstatning” og ”Hvis du gir morsmelktillegg, kan barnet ditt få allergi”. Disse kommentarene oppleves som veldig sårende for de som allerede har vært nødt for å gi barnet sitt morsmelktillegg. Jeg velger å tro at disse tankeløse kommentarene blir sagt i beste mening.

Fotnoter:

1. Liestøl K, Rosenberg M, Walløe L. Breast-feeding practice in Norway 1860-1984. J Biosoc Sci 1988;20:45-58.
2. Lande, Britt. Spedkost 6 måneder Landsomfattende kostholdsundersøkelse blant spedbarn i Norge. Sosial- og helsedirektoratet 2003.
3. http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en/
4. Michaelsen, K. F., Weaver, L., Branca, F., Robertson, A. Feeding and nutrition of infants and young children Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries. WHO Regional Publications, European Series, No. 87 ©World Health Organization 2000, updated reprint 2003
   http://www.euro.who.int/document/WS_115_2000FE.pdf
5. Anbefalinger for spedbarnsernæring. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet. 2001. http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00001/IS-1019__1971a.pdf
6. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6th edition Mosby. 2005
7. ww.ammehjelpen.no
8. www.rikshospitalet.no/ammesenteret
9. Yeoh BH, Eastwood J, Phung H, Woolfenden S. Factors influencing breastfeeding rates in south-western Sydney. J Paediatr Child Health. 2007 Apr;43(4):249-255
10. Nafstad, P. Breastfeeding, maternal smoking and lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1996; 9:2623-29
11. Hanson, L. Å. Immunobiology of Human Milk. Pharmasoft Publishing 2004
12. Gareth Jones, Richard W Steketee, Robert E Black, Zulfiqar A Bhutta, Saul S Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet • Vol 362 • July 5, 2003
13. Evidence report No. 153 AHRQ Publication No. 07-E007 April 2007. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/brfout/brfout.pdf
14. Horta, B.L. Bahl, R. Martines, J. C. Victora, C. G. Evidence on the long-term effects of breastfeeding SYSTEMATIC REVIEWS AND META-ANALYSES. WHO 2007
    http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/ISBN_92_4_159523_0.pdf
15. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6th edition Mosby. 2005
16. Mezzacappa ES , Katlin ES . Breast-feeding is associated with reduced perceived stress and negative mood in mothers. Health Psychol. 2002 Mar;21(2):187-93
17. Lande, Britt. Spedkost 6 måneder Landsomfattende kostholdsundersøkelse blant spedbarn i Norge. Sosial- og helsedirektoratet 2003