Helsebringende kost for to

TEKST: Janette Khoury

Bekjempelse av hjerte- og karsykdommer er en av de største utfordringene verden står ovenfor i dag. Denne sykdomsgruppen forårsaker flest dødsfall på landsbasis og verdensbasis(1,2). Hjerte- og karsykdommer utvikler seg over tid, og allerede miljøet i mors liv kan ha noe å si.

Teorien om at omstendigheter tidlig i livet kan påvirke helse i voksen alder er beskrevet først av Anders Forsdahl, da han jobbet som distriktslege i Finnmark. Han så en forskjell i dødelighet i ulike distrikter som ikke kunne forklares ut ifra datidens levestandard. Han så imidlertid at de som hadde opplevd fattigdom i barndommen hadde stor risiko for å dø tidlig, blant annet av hjerte- og karsykdommer(3). Etter Forsdahls opprinnelige observasjoner, har studier ledet av David Barker og andre kommet med " The fetal-origins hypothesis ". Hypotesen er forklart slik:
Mange menneskefostre må tilpasse seg en begrenset forsyning av næringsstoffer, og på denne måten forandrer de permanent sin fysiologi og metabolisme. Disse ”programmerte” forandringene kan være utgangspunkt for en rekke sykdommer senere i livet, inkludert koronarhjertesykdom og de relaterte sykdommene hjerneslag, diabetes type 2 og hypertensjon ( 4).
Teorien er nå godt etablert etter en rekke observasjonelle studier og noen eksperimentelle studier. Hvilke mekanismer som ligger bak denne fostertilpasningen er ikke klart enda, men den kan settes i sammenheng med ubalansert ernæring, underernæring eller morkakesvikt (5,fig.1).

Det er vist at fettstoffer i blodårene begynner å samle seg tidlig i livet, mens sykdom i hjerte og blodårer først kommer mange år senere. Hypotesen om sammenhengen mellom den gravides og fosterets helse har fått støtte i arbeidet til Napoli og medarbeidere. De har undersøkt aorta i fostre fra spontanaborter eller fra premature nyfødte som døde mindre enn 12 timer etter fødsel. Mødrene hadde enten normalt kolesterol før og under svangerskapet, høyt kolesterol før og under svangerskapet, eller høyt kolesterol under svangerskapet. Fostre av mødre med høyt kolesterol før og/eller under svangerskapet hadde signifikant flere og større fettavleiringer, "fatty streaks", i aorta enn fostre av mødre med normalt kolesterol. Ved å bruke immunmarkører har Napoli og medarbeidere vist at LDL oksidasjon skjer i fosterlivet og forsterkes av morens kolesterolnivå. I disse tidlige lesjonene ble dessuten LDL og ox-LDL funnet uten at monocytter var til stede. Dette bekrefter forestillingen om at LDL-opphopning i karveggen og LDL-oksidasjon bidrar til rekruttering av monocytter (6). Den kliniske nytten av LDL- kolesterol reduksjon med medisiner eller regulert kosthold ser ut til å bedre atherosklerotiske lesjoner, så vel som åreveggens funksjon (7). I svangerskapet skjer det både kvalitative og kvantitative endringer i lipid- og karbohydratmetabolisme for å sikre kontinuerlig forsyning av næringsstoffer til fosteret, uavhengig av morens matinntak (8). Høye lipidverdier og økt insulinresistens er vanligere hos tykke mødre. Høye lipider kan affisere gjennomblødningen i morkaken med påfølgende vekstretardasjon, mens økt insulinresistens er assosiert med høy fødselsvekt (9,10).

Dette indikerer at mødrenes lipidnivåer i svangerskapet (fig. 2), eller gjeldende faktorer som insulinresistens, kan influere programmeringsprosesser i fosterlivet og gi økt risiko for hjerte- og karsykdommer og diabetes senere i livet.. Videre har observasjonelle studier vist at noen svangerskapskomplikasjoner er koblet til økt risiko for kardiovaskulær sykdom hos mor senere i livet (11).

Kolesterol reduserende kosthold i svangerskapet
Til tross for den store interessen de siste 10 år for fosterlivets betydning for sykdom senere i livet, har det hittil ikke vært gjennomført kostholdsintervensjons studier i svangerskapet med hensyn til å redusere økningen av kolesterol og LDL-kolesterol under svangerskapet. Det skyldes i hovedsak at det logistisk sett er meget krevende å følge et tilstrekkelig antall gravide tett igjennom svangerskapet og, ikke minst, gjennom fødselen. I CARRDIP-studien (Cardiovascular Risk Reduction Diet In Pregnancy) ville forskerne finne ut om forebyggende tiltak kan iverksettes allerede i fosterstadiet. De har derfor testet ut effekten av et kolesterolvennlig kosthold i svangerskapet på mors lipidverdier gjennom svangerskapet og om et slikt kosthold kunne påvirke svangerskaps komplikasjoner.

Janette Khoury et al.(12) undersøkte om et kolesterolreduserende kosthold i svangerskapet hadde noen effekt på de gravides lipid profil og svangerskapskomplikasjoner i en randomisert klinisk studie. Mødrene fikk innkalling og skriftlig informasjon om prosjektet i samme brev som tilbyr dem ultralyd i svangerskaps uke 18 til termin bestemmelsen. Hvis fosteret og moren var friske og kvinnen har gitt sitt skriftlige samtykke, ble kvinnen inkludert i henhold til inklusjonskriteriene i protokollen. Kvinner med tidligere svangerskapskomplikasjoner ble ekskludert. 290 kaukasiske, røykfrie, friske gravide kvinner med alder 21-38 år ble inkludert.

Kvinner ble tilfeldig utvalgt til å bruke en kolesterolvennlig diett med mye fisk (særlig fet fisk), rent kjøtt og fjærkre, olivenolje, rapsolje, frukt, grønsaker, nøtter, belgfrukter, lettmelk og magre oster, og grove kornprodukter (antall=141, intervensjonsgruppen) eller fortsette med sin vanlige, norske kost under svangerskapet (antall 149, kontrollgruppen). Mødrene i begge gruppene ble fulgt opp med blodprøver, ultralydmålinger av en spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp og av en kostholdsspesialist. Kvinnene som spiste kolesterolvennlig diett deltok i kurs i matlaging sammen med kostholdsspesialisten (ernæringsfysiolog) en eller to ganger i løpet av undersøkelsen. Ingen andre enn ernæringsfysiologen viste hvilken gruppe kvinnen tilhørte. I barseltiden ble det tatt blodprøver av navlestrengen og av spedbarnet. 269 friske gravide kvinner fullførte undersøkelsen.

Resultatene viser at kvinnene med kolesterolvennlig diett hadde merkbart lavere stigning både i det totale kolesterolnivået og det ugunstige kolesterolet LDL i løpet av svangerskapet. Bare en av 141 (0,7 prosent) av kvinnene i intervensjonsgruppen fødte før uke 37. Av dem som spiste vanlig norsk mat, var det 11 av 149 (7,4 prosent) som fødte så tidlig. Det var ingen spontane premature fødsler i diettgruppen. Kvinnene på diett gikk i gjennomsnitt fire dager lenger før de fødte enn de som spiste vanlig norsk kost. Det ble ikke observert noen negative effekter av dietten for verken barna eller moren. Eksempelvis var fødselsvekten lik mellom gruppene. Men når for tidlig fødte barn ble ekskludert, var fødselsvekten noe høyere, dog ikke signifikant, i kontrollgruppen. Vektøkningen fra svangerskapsuke 19 til svangerskapsuke 36 var noe lavere, dog ikke signifikant, hos kvinnene som fikk diett. Forekomsten av andre svangerskapskomplikasjoner og kolesterol hos fosteret (navlestrengen) og hos den nyfødte var lik i begge gruppene.

Fortolkning
Det er vanlig at kolesterolnivået stiger i svangerskapet. Men dette er den første gangen det er påvist at det går an å redusere denne stigningen i løpet av svangerskapet. Det ser ikke ut til at dette skader barnet. Barnets fødselsvekt var ikke merkbart forskjellig de to gruppene imellom. Kolesterolnivået hos barna av mødrene i diettgruppen var heller ikke vesentlig forskjellig fra kvinnene som spiste vanlig norsk kost. Dette utelukker ikke at kolesterolvennlig kost i løpet av svangerskapet kan gi gunstige lokale forandringer i blodårene til barnet.

At den kolesterolvennlige dietten viste seg å gi lavere risiko for å føde for tidlig er ukjent fra tidligere. Årsaken til dette er usikker. Men at kvinnene med kolesterolvennlig diett hadde merkbart lavere stigning både i det totale kolesterolnivået og det ugunstige kolesterolet LDL i løpet av svangerskapet, kan være av betydning. Lavere LDL-kolesterol fører til lavere lokale inflammatoriske forandringer i karveggen og i karveggens egenskaper. En lavere stigning i LDL i svangerskapet kunne ha ført til en bedre gjennomstrømning i den placentære enheten, lavere lokal inflammasjon og dermed lavere produksjon av prostaglandiner. Dessuten innbærer det høyere inntaket av fet fisk i diettgruppen et høyere inntak av omega-3 fettsyrer, noe som kan ha gitt en ri hemmende effekt (13).

Før man kan gi klare og entydige råd om å bruke et kolesterolvennlig kost for å redusere forekomst av for tidlig fødsel, må resultatene for studien til Khoury et al. imidlertid bekreftes i nye og større undersøkelser.

Å hindre for tidlige fødsler er av betydning for å forebygge hjerte- og karsykdommer både hos mor og barn. Tidligere studier har vist at det å føde eller bli født før svangerskapsuke 37 kan være forbundet med økt risiko for hjerte- og karsykdommer senere i livet, både for mødrene og barna (11,14). Årsaken til dette er ikke klarlagt, men høyt nivå av det ugunstige kolesterolet LDL hos mor i løpet av svangerskapet kan være en forklaring.

Janette Khoury har gjennomført undersøkelsen ved Rikshospitalet, i samarbeid med Ullevål sykehus. Hun har hatt god støtte av veilederne professor Serena Tonstad og professor Tore Henriksen. I tillegg til å være forsker, er Janette Khoury også lege og spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp.

Litteraturliste:
1. World Health Report 2000/WHO.
2. Dødsfall i 1998/Statistisk sentral byrå 2002.
3. Forsdahl A.Are poor living conditions in childhood and adolescence an important risk factor for arteriosclerotic heart disease? Br J Prev Med 1977; 31: 91-5.
4. Barker DJ. Fetal nutrition and cardiovascular disease in later life. Br.Med.Bull. 1997;53: 96-108.
5. Barker DJP. In utero programming of cardiovascular disease. Theriogenology 2000;53: 555-574.
6. Napoli C, D’Armiento FP, Mancini FP et al. Fatty streak formation occurs in human fetal aortas and is greatly enhanced by maternal hypercholesterolemia.
J Clin Invest 1997; 100: 2680-90.
7. Levine GN, Keaney JF, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease: clinical benefits and possible mechanisms. NEJM 1995; 332: 512-21.
8. Herrera E. Metabolic adaptations in pregnancy and their implications for the availability of substrates to the fetus. Eur J Clin Nutr. 2000 Suppl 1;54:S47-S51.
9. Ramsay JE, Ferrell WR, Crawford L et al. Maternal obesity is associated with dysregulation of metabolic, vascular, and inflammatory pathways. J Clin Endocrinol
Metab 2002; 87(9) 4231-37.
10. Breschi MC, Seghieri G, Bartolomeri et al. Relation of birthweight to plasma glucose and insulin concentrations during normal pregnancy. Diabetologia 1993; 36: 1315-21.
11. Smith GCS, Pell JP, Walsh D. Pregnancy complications and maternal risk of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of 129 290 births. Lancet. 2001; 357:2002-2006
12. Khoury J, Henriksen T, B Christophersen, Tonstad, S. Effect of a cholesterol-lowering diet on maternal, cord and neonatal lipids, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1292-301.
13. Olsen SF, Secher NJ, Björnsson S et al. The potential benefits of using fish oil in
relation to preterm labor: the case for a randomised controlled trial? Acta Obstet
Gynecol Scand. 2003;82:978-982.
14. Irving RJ, Belton NR, Elton RA, et al. Adult cardiovascular risk factors in premature babies. Lancet 2000; 355: 2135-6.