Trening i håndtering av akutte situasjoner - hvorfor er det så viktig?

Av: Bente Kjeldsen og Mirjam Lukasse

En akutt situasjon i obstetrikken kan defineres som en situasjon som oppstår plutselig, som er kritisk for mor og/eller barnets helse og som krever riktig og rask håndtering for å unngå alvorlige konsekvenser. Eksempler på slike akutte situasjoner er fastsittende skuldre, store blødninger, navlesnors fremfall, eklamptiske anfall, uventet setefødsler eller nyfødte som ikke puster. Heldigvis skjer ikke disse situasjonene ofte (1). Dette medfører at jordmødre i begrenset grad opplever og får øvd seg på akutte obstetriske komplikasjoner. I tillegg er krisesituasjoner ikke optimalt for læring.

Riktig håndtering avgjørende

Riktig håndtering av akuttsituasjoner er avgjørende for den maternelle, intrauterine og neonatale mortalitet og morbiditet. Den statlige organisasjonen i Storbritannia ( http://www.cmace.org.uk/ ) som gransker alle maternelle, intrauterine og neonatale dødsfall melder i sine rapporter at dårlig håndtering av situasjoner ble identifisert i en signifikant andel av dødsfallene (2,3). Kommunikasjonsproblemer var en viktig faktor i 72 % av alvorlige perinatale hendelser som endte med neonatale dødsfall i følge en amerikansk rapport (4).

I denne amerikanske rapporten ble det foreslått å etablere tverrfaglige treningsteam for å få ned forekomsten av pasientskader (4). Tverrfaglige treningsteam har vært kjent fra luftfarten siden 1970 tallet. Luftfarten og helsevesenet har det til felles at samarbeidet mellom ulike yrkesgrupper med ulik kompetanse og erfaring må fungere (5). Disse team utfører komplekse oppgaver som krever kort og konsis kommunikasjon. Hvis dette kompliserte og høyteknologiske teamarbeidet ikke fungerer, vil det være stor risiko for liv og helse når akutte situasjoner oppstår. Derfor er det av stor betydning at de ulike faggrupper enten det dreier seg om luftfart eller helsevesen får trent i teamarbeid og kommunikasjon for å være best mulig rustet til krisesituasjoner. Men treningsopplegg handler ikke bare om kommunikasjon og teamarbeid, men også konkret hva og i hvilken rekkefølge ting skal skje.

Ulike treningsopplegg

Innen for obstetrikken finnes det i dag flere profesjonelle aktører som har til hensikt å trene opp fødselshjelpere i akutte situasjoner, ”Managing Obstetric Emergencies and Trauma (MOET) ” i Storbritannia (6), MORE programmet i Canada (7) og det Amerikanske ”Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) (8) er kanskje de mest kjente. I tillegg har mange fødeenheter egne lokale trenings opplegg (9-11). ALSO konseptet som ble grunnlagt i USA i 1991 (8) etablerte seg i Norge mai 2004 og har siden holdt to kurs årlig i Trondheim. Treningsopplegget til ALSO er beskrevet i mange artikler og det finnes informasjon om ALSO på følgende websider: http://www.also-scandinavia.com .

Treningsopplegg har som mål å forbedre deltakernes prestasjonsnivå på tre områder: kunnskap, praktiske ferdigheter og holdninger (12). Deler av den praktiske undervisningen foregår på fantomer, og noen kurs avsluttes med en praktisk og teoretisk eksamen. Kirkpatrick (13) beskriver fire nivåer for evaluering av effekten av treningsopplegg. Nivå 1: Reaksjon, opplevelsen individet får ved deltagelse i treningsopplegget, for eksempel økt trygghet. Nivå 2: Læring, skriftlig og, eller praktisk test av kunnskap og ferdigheter. Nivå 3: Handling i praksis, håndterer helsefagarbeidere akuttsituasjoner i samsvar med det de har lært i treningsopplegget. Nivå 4: Resultat, synker morbiditet og mortalitet hos pasientene.

På Kirkpatricks Nivå 1 finnes det flere studier som har vist at deltakelse i et treningsopplegg øker tryggheten i håndtering av akutte situasjoner (8,14). For noen betyr økt trygghet større sannsynlighet for at de fortsetter å jobbe i obstetrikken (14). På Nivå 2 finnes det flere studier som viser at kunnskapsnivået øker betydelig hos deltakere som er med i treningsopplegg (6,15). En av dem er en randomisert kontrollert studie som sammenlignet fire ulike treningsopplegg (15). De sammenlignet 1) et dags kurs på det lokale sykehus, 2) et dags kurs på et simulasjonssenter, 3) et 1-2 dagers kurs inklusiv fokus på teamarbeid ved det lokale sykehus, 4) 1-2 dagers kurs inklusiv fokus på teamarbeid på et simulasjonssenter. Kunnskapsnivået ble testet ved hjelp av multiple choice spørsmål tre uker før og tre uker etter at deltakerne hadde vært gjennom treningsopplegget. De fant en signifikant kunnskapsforbedring etter treningsoppleggene. Det var ingen forskjell om treningen skjedde ved det lokale sykehuset eller på et simulasjonssenter. Det er usikkerhet om hvor lenge det ønskede nivået av kunnskap og ferdigheter varer etter deltagerne har gått gjennom et treningsopplegg (16). Mange treningsopplegg oppmuntrer eller krever derfor oppdateringskurs eller resertifisering etter en viss tid.

På Kirkpatricks Nivå 3 fant vi en studie som hadde spurt deltagere ett år etter gjennomgått treningsopplegg om de brukte de lærte ferdigheter i praksis (14). De viste et økt bruk av noen utvalgte ferdigheter. Ulempen med studien er at deres økte bruk er selvrapportert. En annen studie gikk gjennom journalnotatene som omhandlet vanskelig skulderforløsning før og etter trening av personalet (17). Denne studien fant en betydelig økt bruk av lærte teknikker. I tillegg observerte de en signifikant nedgang i antall neonatale skader etter skulderdystoci (16), som er en evaluering på Kirkpatrciks Nivå 4. En annen studie i Storbritannia rapportert at antall barn med Apgar ≤ 6 og nyfødte med hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) var signifikant redusert når perioden før trening (1998-1999) ble sammenlignet med perioden etter trening (2001-2003) (18).

Uklare myndigheter

I Storbritannia anbefales trening på akutte situasjoner av flere faglige foreninger og offentlige instanser (2,3,11). Sykehus blir i tillegg oppmuntret til å sørge for at all relevant personal deltar i årlige øvelser av ferdigheter (skills drills) siden dette påvirker hvor mye forsikring de må betale for sine ansatte(11). I Norge foreligger det ikke noen spesifikk anbefaling til fødeavdelingene fra myndighetene om å la personalet trene på akutte situasjoner. Men i følge Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-10 skal virksomheter som yter helsetjenester som omfattes av denne loven, sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte kan kunne utføre sitt arbeid forsvarlig. Når det ikke ligger noen spesifikk oppfordring til deltakelse i treningsopplegg fra myndighetenes side, blir det store variasjoner fra arbeidssted til arbeidssted når det gjelder trening i akuttsituasjoner og interesse for dette i arbeidsstokken.

Det er nyttig med deltakelse i sentraliserte kurs hvor kvaliteten som regel er høy, men også lokale kurs viser seg å ha stor betydning for håndtering av akutt situasjoner (19). Lokale treningsopplegg gir i tillegg mulighet til å simulere akutte situasjoner på egen avdeling hvor ulike faggrupper er involvert (barnepleiere, jordmødre, leger, anestesi personell, barneleger). Slike øvelser er viktig for å avdekke ”systemfeil” før uhellet er ute (19).

Trening gir trygghet

Vi konkluderer med at treningsopplegg gir kunnskap og ferdigheter, skaper trygghet, reduserer feil og unødige forsinkelser samt øker muligheten til korrekt håndtering av akutte situasjoner. Dette vil bidra til å redusere mortaliteten og morbiditeten hos mor og barn. I tillegg vil akuttsituasjoner kunne bli en mindre traumatisk opplevelse for alle involverte når den preges av kompetanse, rask handling og godt samarbeid.

Referanser

1. Cameron M & Hinshaw K. brev A systematic review of training in acute obstetric emergencies. BJOG 2004;111(3):288.
2. Lewis, G. (Ed.) 2007 The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer—2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. CEMACH, London.
3. Confidential Enquiry into Stillbirths and deaths in Infancy: 8th Annual Report. London 2001
4. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinal Event Alert. Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Issue No. 30, 2004. Oak Brook, IL
5. Mann S & Pratt SD. Team Approach to Care in Labor and Delivery. Clinical Obstet and Gyn 2008;51(4):666-679
6. Johanson RB, Menon V, Burns E et al. Managing Obstetric Emergencies and Trauma (MOET) structured skills training in Armenia, utilising models and reality based scenarios. BMC Medical Education 2002 ;2:5
7. Milne JK & Lalonde AB. Patient safety in women’s health-care: professional colleges can make a difference. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada MORE OB program Best Practice & Research Clinical Obstet and Gyn 21(4):565-79.
8. Beasley JW, Dresang LT, Winslow DB, Damos JR. The Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) Program: Fourteen Years of Progress. Brief Report. Prehospital and Disaster Medicine 2005;20(4):271-5.
9. Curtis K, Guillien L. Shoulder dystocia drills: How One Unit Prepares for Potential Obstetric Emergencies. Nursing for Women's Health 2009;13(1):65-9.
10. Anderson ER, Black R, Brocklehurst P. Acute obstetric emergency drill in England and Wales: a survey of practice. BJOG 2005;112: 372-5.
11. Black RS, Brocklehurst P. A systematic review of training in acute obstetric emergencies. BJOG 2003;110:837-41.
12. Benjamin S, Bloom BBM, Krathwohl DR. Taxonomy of Educational Objectives. New York, 1964.
13. Kirkpatrick D. Evaluating Training Programs: The Four Levels, 2nd edn. San Francisco, 1998.
14. Taylor HA & Kiser WR. Reported Comfort With Obstetrical Emergencies Before and After Participation in the Advanced Life Support in Obstetrics Course. Family Medicine 1998;30(2):103-107.
15. Crofts J, Draycott ETJ, Winter C et al. Change in knowledge of midwives and obstetrician following obstetric emergency training: a randomised controlled trail of local hospital, simulation centre and teamwork training. BJOG 2007;114(12):1534-41.
16. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D et al. Management of shoulder dystocia: skill retention 6 and 12 months after training. Obstet Gynecol 2007;110(5):1069-74.
17. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP et al. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008;112(1):14-20.
18. Draycott T, Sibanda T, Owen L et al. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome?. BJOG 2006;113(2):177-82.
19. Siassakos D, Crofts JF, Winter C, Weiner CP, Draycott TJ. The active components of effective training in obstetric emergencies. BJOG 2009;116(8):1028-32.

Nr.8-2009