Norske jordmødre har en solid utdanning og en selvstendig rolle i fødselshjelpen. Vi har sterke tradisjoner for å ønske å bevare fødsler naturlige og normale. Vi er opplært til at det er i den naturlige fødsels tjeneste å gripe minst mulig inn i forløp som i utgangspunktet er friske og normale. Med hendene på ryggen venter vi tålmodig på at naturen skal gå sin gang. For de aller fleste fødende er dette en god framgangsmåte, 90 % av førstegangsfødende har normal fysiologisk framgang i fødsel, men det resterende 10 % er en gruppe som kan komme til å lide under en avventende holdning. (1)

Alle som jobber med fødselshjelp, vet at langvarige fødsler øker risikoen for en rekke problemer, både ved den aktuelle forløsning og i evt. senere svangerskap. Sjansen for komplikasjoner som operative inngrep, blødninger, skader på underlivet, lav Apgar skår m.m. øker proporsjonalt med fødselens lengde, mens sjansen for en positiv fødselsopplevelse reduseres tilsvarende. En av de aller viktigste begrunnelser andregangsfødende kvinner oppgir for fødselsangst og keisersnittønske er at forrige fødsel tok uforholdsmessig lang tid (2). I mitt arbeid med gravide med fødselsangst gjennom flere år, har gjennomgang av partogram og journal fra forrige fødsel sammen med disse kvinnene, lært meg at svært ofte har de hatt mange timer med smertefulle rier og flere bomturer til fødeavdelingen før fødselen endelig var i gang, etterfulgt av et langt ”parallellogram” ofte med en komplisert forløsning som resultat. De fødende ble tappet for krefter både mentalt og fysisk av den langvarige fødselen ingen kunne si når ville ta slutt.

Den nederlandske obstetrikeren Paul Reuwer har sammen med to kollegaer, en jordmor og en fødselslege, tatt dette problemet på alvor og skapt et konsept som kalles Proactive Support of Labor . Hovedmotivasjonen bak dette konseptet er å skape en motvekt til medikalisering av fødselshjelpen. Målet er å forebygge protraherte fødselsforløp og dermed redusere forekomsten av komplikasjoner og inngrep og samtidig øke pasienttilfredsheten. Man må ikke utelukkende se på mortalitet og morbiditet når man evaluerer fødselshjelp, men også legge vekt på de følelsesmessige aspektene.

Fødselshjelperne skal bli bedre i stand til å forebygge og håndtere dystosi, den grunnleggende årsak til keisersnittepidemien. (1)

Proactive Support of Labor må ikke forveksles med Active Managment of Labor , selv om noen av prinsippene er de samme, er det også store forskjeller. Den viktigste forskjellen er at det her ikke legges opp til rutinemessig amniotomi. Dette og evt. påfølgende oxytocinstimulering, skal bare foretas hos fødende med langsom framgang. Proaktiv konseptet består av flere komponenter og er avhengig av at alle er på plass for å bli en suksess. Disse komponentene er: objektiv, klinisk diagnose av fødselsstart, tett oppfølging av framgang for å kunne korrigere dysfunksjonelt riarbeid i rett tid, en til en omsorg, grundig fødselsforberedende opplæring og kontinuerlig evaluering av fødeavdelingens virksomhet.

Objektiv, klinisk diagnose av fødselsstart og tett oppfølging av framgangen tidlig i fødsel for å kunne korrigere langsom framgang i rett tid.
Langsom framgang vil ofte vise seg tidlig i forløpet og må korrigeres så fort som mulig, før oxytocinreseptorene i uterus er mettet. Hos førstegangsfødende skjer avflatningen før åpningen og når cervix er helt avflatet tyder dette på at kontraksjonene er kraftige nok til å betegnes som fødselsrier. Fødselen kan være i gang allerede fra 1 cm åpning, forutsatt at livmorhalsen er helt avflatet og kvinnen har smertefulle rier .

Begrepet latensfase bør ikke brukes. Tradisjonelt har man delt fødselen inn i to faser: latensfasen, fram til ca 4 cm og deretter den aktive del av åpningsfasen. Denne inndelingen baserer seg på Friedmans grafiske fremstilling av åpningstiden. Denne framstillingen har senere blitt tilbakevist av flere som har vist at fysiologisk framgang i fødsel er lineær. Det fysiologiske er å åpne seg med en cm i timen fra første cm, når cervix er helt avflatet. (3)

Ved bruken av latensfasebegrepet blir to ulike grupper fødende skadelidende, begge blir ofte avvist fra fødeavdelingen med den begrunnelse at fødselen ikke er i gang. Den første gruppen lider under dysfunksjonelt riarbeid, disse er i gang med fødsel. Deres problem er at dette ikke blir erkjent av fødselshjelperne fordi de har mindre enn 3-4 cm åpning og avflatning ikke tas hensyn til. Så lenge man er i den såkalte latensfasen tillates det at fødselen tar både et og to døgn. Slik oppstår problemet med fødende som sliter seg ut og når tiltak til slutt settes i gang, er livmoren ikke mottagelig og komplikasjoner oppstår. Livmoren blir i likhet med andre muskler etter lang tids arbeid mettet av melkesyre, dette fører med seg en minsket mottagelighet overfor oxytocin. Ristimulering som startes for sent vil derfor kun resultere i korte, tette spasmer (ristorm), ofte med det resultat at barnet blir stresset og må forløses operativt.

Den andre gruppen er dem med såkalt falsk fødselsstart, de opplever smertefulle rier, men er ikke i fødsel. Disse vil av og til kunne trenge sykehusinnleggelse og evt. medikamentell behandling for å bryte en vond sirkel.

Når fødselen først er i gang ( en cm eller mer + smertefulle rier og avflatet cervix ) er det forventet en lineær fremgang på ca 1 cm pr time og fødselen bør være overstått innen 12 timer. Halvparten av førstegangsfødende føder i løpet av 6 timer, gjennomsnittelig åpner de seg med 1,75 cm pr time. Det er dermed en liten andel av de fødende som vil oppleve en treg fødselsstart og den totale bruken av amniotomi og oxytocin vil ikke øke når man passer på å bruke det bare til dem som trenger det. Forskning viser at det brukes unødig mye oxytocin på grupper av fødende som ikke har behov for dette, mens dem som trenger det ikke alltid får (5). Tradisjonelt har fødekvinner fått minst oppmerksomhet tidlig i fødsel. I Proaktiv konseptet er man opptatt av å sjekke åpningen ofte i starten for å oppdage evt. langsom framgang, da dette ofte manifestere allerede tidlig i fødselen. Det anbefales å undersøke åpningen en gang pr time fram til 3 cm, deretter kan en nøye seg med ca hver annen time. Ved normal framgang vil ikke dette utgjøre mer enn 3,7 undersøkelse pr fødsel.

Når kvinnen har vært i fødeavdelingen i omlag tre timer skal fødselstidspunktet kunne oppgis med et slingringsmonn på +/- en time. Å få vite omtrent hvor lenge det er igjen av fødselen vil motivere den fødende og hennes ledsager til å holde mestre riene og få en positiv opplevelse.

En til en omsorg.
Det understrekes at fødsel er en parasympatisk prosess, der stress virker forstyrrende og ro og tillit, omsorg og trygghet er en forutsetning for et ukomplisert forløp og en god opplevelse. Den fødende trenger kontinuerlig støtte og tilstedeværelse av en fødselshjelper. Omsorgen for førstegangsfødende i fødsel må prioriteres høyt. Jordmødre i fødeavdeling har for mange ulike oppgaver med diverse pasienter som ikke bør være inne i fødeavdelingen og som stjeler tid fra dem som er i fødsel. Selv om epidural er et uunnværlig tilbud til noen fødende med sterke smerter, viser forskning at epidural øker behovet for oxytocin, sjansen for operativ forløsning og risikoen for 3. og 4. grads rifter. (4). Når den fødende vet omtrent hvor lenge hun kommer til å ha rier, vil hun kunne motivere seg til å holde ut uten epidural. Det vil også være lettere for ledsagere og fødselshjelpere å motivere den fødende. Mange av dem vi møter på fødeavdelingen i det daglige oppgir at de hadde tenkt å klare seg uten epidural, men at det usikre tidsaspektet var avgjørende da de allikevel ba om dette. En nyttig viten er at ved en fødsel som varer i 10 timer er det forventet mindre enn 1,5 timer sammenlagt med smerte. (1)

God fødselsforberedelse.
Alle førstegangsfødende forberedes til fødsel av erfarne jordmødre som er vant til å jobbe med fødsler. De får vite at fødselen ikke vil ta mer enn ca 12 timer og at de vil kunne ha en fødselshjelper hos seg gjennom hele forløpet. Induksjon bør absolutt unngås, den fødende forklares betydningen av å avvente spontan fødselsstart da det er av avgjørende betydning at både livmor og cervix er modne for at fødselen skal gå så raskt og komplikasjonsfritt som mulig. Den fødende oppmuntres også for å oppnå raskest og mest mulige komplikasjonsfrie fødsler til å klare seg uten medikamentell smertelindring.

Kontinuerlig evaluering av virksomheten
Fødeavdelingens arbeid må være organisert slik at de fødende får lik behandling uansett hvilken tid på døgnet de føder. Felles retningslinjer for diagnostisering av fødselsstart og håndtering av langsom framgang og en til en omsorg skal være kjent for alle og gjelde til enhver tid. Avdelingen skal kontinuerlig evaluere virksomheten, ha oversikt over sine resultater og se sitt forbedringspotensial.

Ved den nederlandske fødeavdelingen Proaktiv konseptet kommer fra, har de ca 2000 fødsler pr år. De har 6 prosent sectio hos para 0 mer enn 37 uker, med et barn i hodeleie, inkludert dem som induseres. Total sectioprosent er 13,3, vacum og tang 15 % induksjoner 12 % og epidural kun 9,9 %. Dette er resultater som kan gjøre de fleste norske fødeavdelinger misunnelige!

Proaktiv konseptet står for en slags ”føre var” tankegang; man fanger opp dem med dysfunksjonelt riarbeid tidlig nok til å kunne korrigere problemet før det har vokst seg for stort. Brukt med klokskap vil dette gi mindre inngrep og komplikasjoner, mindre fødselsangst og negative opplevelser, noe som er det primære målet for alle som jobber med fødselshjelp, uavhengig av om det dreier seg om fødsler hjemme, på fødestuer eller sykehus.

Den første utfordringen til mange av dagens jordmødre vil være å overvinne uviljen til å ta vannet. Det er en utbredt misforståelse at amniotomi øker risikoen for feilinnstilling og operative inngrep. Dette har aldri vært vist ved forskning, derimot viser den siste Cochrane review at risikoen for sectio blir noe redusert når amniotomi brukes for å avhjelpe langsom framgang (6). Den andre utfordringen er å vie gruppen med treg fødselsstart mer oppmerksomhet enn de blir gitt i dagens fødselsomsorg og identifisere hvilke av disse som faktisk er i fødsel og trenger hjelp til å komme videre!

Kilder:

1. Reuwer Paul, Bruise Hein og Franx Arie. Proactive support of labor – the challenge of Normal Childbirth Cambrigde University Press 2009

2. Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women’s fear of childbirth and preference for cesarean section-a cross sectional study at various stages of pregnacy in Sweden Acta Obstst Gynecol Scand, 2009;88(7):807-13

3. Hendricks CH, BrennerWE, Kraus G. Normal cervical dilatation pattern in late pregnancy and labor. Am. J Obstet Gynecol 1970;106:1065-82

4. Anim-Somuha M, Smyth R, Howell C . Epidural versus non epidural or no analgesia in labour Cochrane database Syst Rewiev 2005; (4): CD000331

5. Sveaas Moen M, Tollefsrud S, Rosenberg M, Rolland R. Sykehuset Buskerud.
Lavrisikofød ende ved en kvinneklinikk med differensiert fødetilbud - hvordan føder de? Tidsskrift for Jordmødre, 02.11.2009

6. Wei S. et al Early amniotomi and early oxytocin for pervention of, or therapy for delay in first stage spotaneous labour compared with routine care. Cochrane Database Syst Rev, 2009