Den Norske Jordmorforening (DNJ) takker for anledningen til å komme med innspill.
Innledningsvis vil DNJ fremheve at rapporten virker fyldig og velskrevet. DNJ vil likevel peke på at rapporten gjennomgående er preget av medisinsk tankegang. Vi savner andre fag som kan bidra til å forstå systemer og bygge strukturer i samfunnet, for eksempel samfunnsfaglig kompetanse. DNJ registrerer at de fleste av medlemmene i gruppen har medisinsk faglig bakgrunn.

DNJ har valgt å kommentere kapittel 6.6 om fødselsomsorgen. Vi savner en oversikt over hvilke sykehus som defineres som små lokalsykehus og som rapporten dreier seg om, hvor mange er det og hvor befinner de seg?

DNJ viser til flere dokumenter som er skrevet om organisering av fødselsomsorgen. Foreløpig har det skjedd svært få omstillinger i fødetilbudet i tråd med disse anbefalingene. Det er i dag store driftsproblemer knyttet til mange av de minste fødeavdelingene. DNJ mener det er uakseptabelt at dette fortsetter. DNJ mener at jordmødre skal ta hånd om friske gravide og fødende. Dette er samfunnsøkonomisk gunstig. Jordmødre er spesialister på normale svangerskap og fødsler, leger bør først involveres når det foreligger mistanke om sykdom eller avvik. Fordelen med denne ansvarsdelingen er godt dokumentert, men nå må den gjennomføres. Omstilling er vanskelig. Det må tilføres ressurser og kunnskap slik at jordmødre og fødekvinner blir trygge ved endring i fødestrukturen.

Faglige krav til fødeinstitusjoner (1997)
Arbeidsgruppen signaliserer en skepsis og ambivalens til Faglig krav til fødeinstitusjoner. Betyr dette at arbeidsgruppen heller ønsker en todeling istedenfor en tredeling av nivåene? Og at det skal være et organisatorisk skille mellom normale fødsler og forventet patologi? Vi synes det er vanskelig å forstå hva arbeidsgruppen egentlig mener og hvordan det skal virke i praksis. Det er et foreldet og lite kunnskapsbasert syn å antyde at det er farlig å føde inntil det motsatte er bevist. Svangerskapsomsorgen har som prioritert oppgave å selektere gravide for å henvise til riktig fødenivå. Denne seleksjonen pågår gjennom hele svangerskapet. Vi vil minne om at svangerskaps- og fødselsomsorgen i Norge har svært gode resultater.

Vi undrer oss over at arbeidsgruppen på denne måten kan så tvil om Stortingets vedtak. Stortinget fattet romertallsvedtak om at nivådelingene skulle gjøres gjeldene. Sosialkomiteen understreket at tallene ikke måtte være absolutte. Disse faglige kravene er gjentatt i flere offentlige dokumenter senere.

Faglige krav var til bred høring og det var ingen faglig uenighet om innholdet. I ettertid kan det kanskje bemerkes at fagmiljøene muligens ikke forsto rekkevidden av de store endringene omstillingene eventuelt ville føre til. Først og fremst gjelder dette steder hvor fødselstallene har gått kraftig ned. Vi kan minne om at 25 av 54 fødesteder ligger under anbefalt grense for å opprettholde status som fødeavdeling og derav burde omgjøres til fødestuer.

DNJ kan ikke se at alle disse 25 fødestedene kan omgjøres til fødestuer når vi vet at 50 prosent av kvinner vil behøve hjelp på et høyere nivå. Vi vil oppfordre arbeidsgruppen til å vurdere opprettelse av kompetansesentre på enkelte små lokalsykehus der fødeavdelingen opprettholdes på bakgrunn av geografiske, meteorologiske og demografiske forhold, til tross for lave fødselstall. Kvinner har rett til forsvarlig svangerskaps- og fødselshjelp, noe som innebærer at de må ha tilgang til adekvat helsepersonell i sitt nærmiljø. Sentralisering kan medføre ytterligere fraflytting fra distriktene og det må vurderes om det er en ønsket utvikling. Trenden med en økt tilflytting til byene vil sannsynligvis fortsette, så svangerskaps- og fødselsomsorgen må rustes opp her. Samtidig som det opprettholdes et faglig forsvarlig nivå i distriktene og i nedslagsfeltene til de små lokalsykehusene.

Samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste
Nasjonal helseplan 2007-2010 omtaler samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Dette er spesielt viktig når det gjelder svangerskaps- og fødselsomsorgen. Det er kunstig å dele denne omsorgen inn i to forvaltningsnivå. Svangerskapsomsorgen er et av de største forebyggende og helsefremmende programmene i kommunehelsetjenesten og gjelder 60 000 familier årlig. Svangerskap, fødsel og barseltid strekker seg over et avgrenset tidsløp. Det finnes god kunnskapsbasert dokumentasjon for at kontinuitet og omsorg gitt av de samme personene gir gode resultater for mor og barn, og at kvinner verdsetter systemer som gir dem nærhet og trygghet.

DNJ er overrasket over forslaget om å nedlegge kommunejordmortjenesten og la spesialisthelsetjenesten overta ansvaret. Jordmortjenesten er nedfelt i kommunehelsetjenesteloven på lik linje med fastlegeordningen. Forslaget bør i så fall få en egen utredning slik at saken blir belyst på en grundig måte. DNJ vil peke på at jordmortjenesten har ulike utfordringer på de store fødestedene og ute i distriktene.

Rett person på rett plass og lavest effektive omsorgsnivå
DNJ mener det er unaturlig å dele oppfølging av svangerskap og fødselshjelp på to ulike forvaltningsnivå. Vi mener generelt at svangerskapskontrollen bør ivaretas av jordmødre med oppdatert fødselskompetanse. Jordmor må ikke nødvendigvis være ansatt i spesialisthelsetjenesten alle steder. Men det må utvikles et nasjonalt program med mulighet for fagutvikling av jordmødre i kommunene. DNJ er av den klare oppfatning at jordmødre ansatt på lokalsykehusene bør ivareta svangerskapsomsorgen i nærområde i større grad enn det som er tilfelle i dag. På denne måten kan flere kvinner få en bedre kontinuitet i svangerskap, fødsel og barseltid.

Omstillingsprosesser
DNJ er forundret over den mistillit arbeidsgruppen viser når det gjelder dokumentasjonen vedrørende fødsler ved fødestuene i Norge. Fødestuene representerer gode eksempler på samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Denne modellen kan med hell benyttes på lokalsykehusene. Fødselsomsorgen i Norge er inne i et paradigmeskifte og det er ikke unaturlig at det er debatt og uenighet om hvordan tjenesten skal organiseres. Denne debatten må tas på alvor, og arbeidsgruppen skal være klar over at mange fagpersoner ikke har oppdatert kunnskap om hvor det er trygt å føde. WHO sier at for friske kvinner med normale svangerskap er det trygt å føde der hun føler seg trygg.

DNJ er bekymret for at vi får en ”syk” svangerskaps- og fødselsomsorg dersom vi hele tiden skal benytte medisinsk forståelse på en hendelse som er normal for de fleste.

Helsetjenesten generelt trenger bevisstgjøring og kunnskap om hvilke elementer som inngår i vellykkede omstillingsprosesser. Ingen gode prosesser faller på plass av seg selv. Forankring og eierskap må utvikles lokalt. Prosesser som bestemmes ovenfra er vanskeligere å godta. Et godt eksempel på en slik vellykket omstilling er Tynset fødestue, som har ti års jubileum i disse dager.

Omstilling er alltid vanskelig, og DNJ antar at det er undervurdert hvilke lokale krefter som kan mobiliseres. For å få til gode endringsprosesser må en tilføre ressurser for å få prosessene på rett spor fra starten av. Det handler i første rekke om en felles faglig plattform, felles problemforståelse og målsetting. Til å drive endringsprosessene er det avgjørende med et sterkt og tydelig lederskap som har evne til å få medarbeidere og lokalbefolkning på samme lag.

Nærhet og trygghet
DNJ anbefaler arbeidsgruppen å ta innover seg hovedbudskapet fra Legkvinnerapporten (1999); respekt, fleksibilitet og trygghet. Systemer som ivaretar disse viktige verdiene vil oppnå både gravide og fødende kvinners og fagfolks tillit. Myndighetene må sammen med jordmødre og leger sørge for en faglig oppdatering og kompetanse. På denne måten kan vi sammen bidra til trygge og gode tjenester.

Vi antar at 50 prosent av alle kvinner kan/vil benytte seg av fødetilbudet ved lokalsykehus og fødestuer. For at kvinner skal ha tillit til hele tilbudet er det avgjørende med en tilgjengelig følgetjeneste med kompetente jordmødre. For noen kvinner betyr det at de må flytte hjemmefra i god tid før fødselsterminen. Her må myndighetene sørge for familievennlige ordninger som kan gjøre belastningen med fravær fra familien enklere å bære. For eksempel reise- og oppholdsgodtgjørelse for far/partner samt oppholdsfasiliteter i ventetiden.

I dag har 87 prosent av kommuner og bydeler jordmor i deltidsstilling. De færreste kommuner har følgetjeneste. En omorganisering av fødselshjelpen krever, slik DNJ ser det, en helhetsvurdering og ny gjennomgang. Mange kommuner ansetter jordmor i små stillinger og utnytter at jordmødre rykker ut til fødende kvinner på sin fritid.

DNJ ser frem til en endring i tjenestetilbudet, både for kvinnene og jordmødrene. Dagens praksis er uholdbar og DNJ er av den oppfatning at det forekommer misbruk av knappe ressurser. En gynekologvikar til 200 000 kroner per måned er et hån mot jordmødre som har gratis beredskap i små kommuner. Vi er kjent med en unormalt høy forekomst av keisersnitt på en frisk populasjon de stedene der sykehusene har slike vikarordninger. Det er en uheldig praksis og ikke til kvinnenes beste. Etter DNJs mening vil en tettere samhandling, slik det er på fødestuene føre til tryggere og faglig sterke jordmødre og tryggere fødekvinner. Dette henger uløselig sammen.

DNJ ønsker arbeidsgruppen lykke til videre med arbeidet.

Oslo, 27. februar 2007