Det vises til Sosial- og helsedirektoratets oversendelse av 12.07.04, med høringsfrist 01.11.04.
Den Norske Jordmorforening (DNJ) har behandlet forslaget til nye nasjonale faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen, og vil innledningsvis berømme den store og grundige arbeidsinnsatsen som gruppen har lagt ned i dette arbeidet.
DNJ har lenge etterspurt en revisjon av gjeldende standardprogram i NOU 1984: 17 Perinatal omsorg i Norge og Veileder i svangerskapsomsorg for kommunehelsetjenesten (1995). Det var med stor glede og forventning vi mottok det nye forslaget.
Retningslinjene er generelt godt faglig begrunnet. Det er imidlertid ikke alt som er målbart ved randomiserte kontrollerte studier. Hva med kvalitativ forskning? Metoden som er brukt kan virke begrensede på hvilke problemstillinger man kan få kategori A anbefalinger på.

Det knytter seg store utfordringer til å vite hva som til enhver tid er best praksis. Retningslinjene er i prinsippet å anse som anbefalinger og råd, og vil etter vår mening være et meget godt hjelpemiddel for helsepersonell i sitt daglige virke med gravide kvinner og deres familier. Vi vil spesielt trekke frem muligheten for helsepersonell til å finne mer og utfyllende informasjon i det enkelte kapittel.

Enhver kvinne har rett til å motta oppfølging og omsorg som er i overensstemmelse med beste tilgjengelige kunnskap. Dette innebærer at unødvendige og inneffektive tiltak må unngås. Det er også i tråd med WHO`s 10 prinsipper for perinatal omsorg: ”Omsorgen for kvinner med normale svangerskap og fødsler bør være demedikalisert.”
Graviditet er en normal fysiologisk prosess for de fleste gravide kvinner.
Direktoratet ønsker å flytte fokus for svangerskapsomsorgen fra kontroll til informasjon, råd og veiledning. Dette støtter DNJ fullt ut.

I retningslinjene er det først og fremst lagt vekt på utfallet for mor og barn i forbindelse med fødselen. Målet med retningslinjene er imidlertid å gjøre det enklere for gravide kvinner og deres familier å ta ansvar for egen helse. Svangerskapsomsorgen er et av de mest omfattende forebyggende og helsefremmende program i Norge. Vi har her en unik mulighet til å bygge videre på den enkeltes ressurser og behov. Dette bør derfor sees i sammenheng med kvinner, barns og familiers helse generelt, ikke kun utfallet i forbindelse med fødsel.

Omsorg for gravide kvinner. Hvem bør utøve svangerskapskontrollene?

De fleste gravide er i utgangspunktet friske med et normalt svangerskap. Fokuset skal som nevnt flyttes fra kontroll til informasjon, råd og veiledning.
Omsorgen for kvinner i svangerskap, fødsel og barseltid er delt mellom mange fagpersoner. Enkelte fødestuer og enheter ved fødeinstitusjoner kan tilby kontinuitet i hele perioden. De fleste gravide kvinner har imidlertid ikke et slikt tilbud i dag. Fra Legkvinnekonferansen om fødsels- og barselomsorgen i 1999, vet vi at kvinner ønsker seg valgfrihet, fleksibilitet, tillit og kontinuitet.

Kontinuitet innen svangerskapsomsorgen er helt nødvendig. Med det nye forslaget til et standardprogram med redusert antall kontroller som nå foreligger, vil betydningen av færrest mulige aktører bli enda større. DNJ er skeptisk til hvordan kvinnene vil oppleve kontinuitet dersom de skal gå både til jordmor og lege, samtidig som det skal være færre kontroller totalt. Kontinuitet er også viktig for kvaliteten av omsorgen. Som eksempel kan vi nevne måling av avstanden mellom symfysen og fundus (SF-mål). Arbeidsgruppen poengterer selv på side 123 at målingen bør gjøres av samme person hver gang. For at verdien av målingen skal være god nok, bør det også stilles krav til aktørens erfaring fra svangerskapskontroller.

Et annet eksempel er forberedelse til fødsel. Dette er en prosess som bør være tema på flere påfølgende kontroller. Den gravide kvinne og evt. partner må få tid til å tenke igjennom og diskutere det som kommer fram. Deres ønsker og forventninger bør nedtegnes, enten i et eget brev til fødeinstitusjonen, eller på et såkalt fødselskart.

Foreløpige resultatene fra den nasjonale mor-barn undersøkelsen viser at ti prosent av alle gravide kvinner gruer seg så mye til fødselen at de har diagnosen fødselsangst. Mye av denne utryggheten kunne vært unngått dersom svangerskapsomsorgen hadde vektlagt de psykososiale aspektene i større grad enn hva som er tilfellet i dag. Det må være en sammenheng i omsorgen. De gravide må komme i kontakt med jordmor så tidlig som mulig i svangerskapet.

Det er dessuten viktig å se svangerskapsomsorgen i sammenheng med befolkningens øvrige behov for helsetjenester med tanke på ressursbruk. Friske gravide med normale svangerskap bør gå til jordmor, ikke til allmennlege.

DNJ ønsker å påpeke at det ifølge arbeidsgruppens diskusjon i kapittel 5, ikke ble funnet studier som bekrefter at allmennlege trygt kan ha ansvaret for svangerskapsomsorgen alene. Derimot finnes det studier som bekrefter at det er trygt å gå kun til jordmor i svangerskapet.
Anbefalingen på side 44 er derfor ikke i tråd med funnene i samme kapittel.
DNJ har følgende forslag til ny formulering:

Omsorg til kvinner med normale svangerskap bør gis av jordmor.(A)

Tidsbruk på kontrollene må vurderes. Dette gjelder spesielt første kontroll. Med det nye standardprogrammet vil det være viktig å sette av god tid til å identifisere den enkelte gravide kvinne og hennes families ønsker og behov. Det er viktig at fokus er samtale og informasjon på første kontroll, slik at man i samarbeid kan planlegge den videre oppfølging. Det skal tilbys en omsorg som er tilpasset den enkelte kvinnes behov.
Jordmor er den som er best til å ivareta dette behovet. Det er for sent å komme til jordmor først i uke 24.

Dette innebærer at gravid bør gå til jordmor på første kontroll.

Hvis jordmor på første kontroll identifiserer et mulig medisinsk problem/komplikasjon med behov for vurdering av lege, vil hun avhengig av problemet henvise kvinnen videre til allmennlege eller spesialisthelsetjenesten.

Ifølge WHO`s prinsipper, bør omsorgen også være kulturtilpasset og helhetlig. Dette åpner spennende muligheter for en svangerskapsomsorg tilpasset brukerne. Hvordan skal vi organisere svangerskapsomsorgen? Norge er et langstrakt land med store geografiske forskjeller og svært ulik tilgjengelighet og tilbud. Brukerne er også forskjellige. Hvilke tilbud bør de gravide få? Kan vi for eksempel tenke oss en svangerskapsomsorg som er åpen på kveldstid? Med fast telefontid og tilgjengelighet utenom det planlaget standardprogrammet? Eller kulturtilpasset drop-in timer / åpne kvelder? Gruppekonsultasjoner er kjent fra bl.a. Danmark, og er et populært tilbud der. Her er det egentlig bare vår fantasi som setter grensene. Mulighetene til å tilpasse standardprogrammet den enkelte bruker, er mange og viktige.

DNJ`s kommentarer til enkelte punkter i retningslinjene.

DNJ har valgt å ikke gå inn på hvert enkelt punkt i denne høringsuttalelsen. Arbeidsgruppen har hentet relevant og god forskning. Men vi har noen små bemerkninger.

4.3. Forberedelse til amming.
I følge WHO `s ti trinn for vellykket amming, er det viktig å bidra til å spre informasjon til gravide om fordelene ved brysternæring og om hva de kan gjøre for å få til ammingen.
Det er viktig at denne informasjonen tilpasses hver enkelt kvinne, og ikke bare gis i form av en informasjonsbrosjyre. Man må gjøre kjent for de gravide hva de kan forvente seg av en mor barn vennlig helsetjeneste. I følge Nasjonalt Ammesenter, kan mange ammeproblemer forebygges ved gode kunnskaper om ammeteknikk og praktisk informasjon om hvordan man kan legge til rette for en god ammestart.

5.3. Dokumentasjon av kontrollene.
Dette bør settes i sammenheng med direktoratets satsning på IKT i helsesektoren ”S@mspill 2007”. Det bør være mulig å få til en elektronisk samhandling mellom de ulike aktører i periodene svangerskap, fødsel og barseltid. Det bør også utarbeides kvalitetsindikatorer for svangerskapsomsorgen som går ut over perinatal sykelighet og dødelighet.

6.1 Arbeid i svangerskapet.
I retningslinjene går det fram at gravide skal ha muntlig og skriftlig informasjon om sine trygderettigheter. DNJ ønsker å påpeke at disse rettighetene forandrer seg såpass ofte at det bør vurderes hvorvidt man kan sikre at gravide i stedet får informasjon om hvor de til enhver tid kan innhente relevant informasjon. Dette kan være det lokale trygdekontor, hjemmesider på internett eller brosjyrer.

6.10 Fysisk aktivitet.
Det er lagt stor vekt på fysisk aktivitet og urinlekkasje. En nyere norsk undersøkelse har imidlertid også sett på sammenhengen mellom bekkenbunnstrening og fødsel. Der fant man ut at rutinemessig bekkenbunnstrening i svangerskapet førte til færre tilfeller av aktiv trykking ut over 60 min. (Mørkved og Salvesen, BMJ, 329: 378-380.) Dette er stikk i strid med det som tidligere har vært kjent ”kunnskap” blant fødselshjelpere, og viktig å få korrigert.
Det er, etter det vi kan se, ikke sett på om fysisk aktivitet innvirker på den psykiske helsen. Finnes det studier på dette? Er det for eksempel noen sammenheng mellom svangerskapsdepresjon og fysisk aktivitet?

6.12 Alkohol og graviditet.
DNJ stiller seg undrende til anbefalingen om å veilede de gravide kvinnene som til tross for anbefalingene fortsetter å nyte alkohol, til å drikke sjelden og ikke mer enn en enhet alkohol i døgnet. Vi vet i dag for lite om konsekvensene alkoholbruk i svangerskapet har for barnet.

6.14 Bruk av hasj.
Dette avsnittet virker lite tilpasset norske forhold. Det bør knyttes sammen med et generelt kapittel om bruk av narkotiske stoffer i svangerskapet.
Den store utfordringen for aktørene i svangerskapsomsorgen, er formidling av kunnskap. Hvordan fanger vi opp de som er i faresonen, og hvordan informerer vi slik at rådene blir fulgt.

12.2 Måling av avstand mellom symfyse og fundus.
Det bør, i likhet med blodtrykksmåling, utarbeides en faglig standard for hvordan SF-måling skal utføres. Dette for å øke sensitiviteten til metoden.

12.4 Auskultasjon av fosterhjertelyden.
”Vanligvis brukes dopplerutstyr til denne undersøkelsen, men trestetoskop kan også brukes.”
Dette er en påstand, og setningen bør derfor utgå.
Vi ønsker også å uttrykke en skepsis til utstrakt bruk av teknologi i situasjoner hvor det ikke er nødvendig. Pr. i dag har man ikke nok kunnskap om hvilke konsekvenser bruk av doppler-utstyr kan ha for fosteret.

Krav til kvalitetsforbedring og kvalitetssikring.

DNJ vil understreke betydningen av at helsepersonellets kompetanse utnyttes mest mulig hensiktsmessig. Det vil være en klar forbedring for den gravide og hennes familie at hun kan henvises direkte fra jordmor til spesialist uten en forsinkende omvei via en allmennlege slik det fortsatt praktiseres enkelte steder. Henvisningsrett for jordmødre vil både være tids- og ressursbesparende.

Jordmødre må derfor sikres henvisningsrett til spesialisthelsetjenesten.

Jordmor må også sikres rett til å rekvirere de blodprøver som er anbefalt i tråd med de nye retningslinjene.

Det bør også vurderes hvorvidt jordmødre skal ha rett til å rekvirere fysioterapi og sykemelde for plager relatert til svangerskapet. Eksempel på dette kan være bekkenløsningsplager med gangbesvær.

DNJ foreslår at Sosial- og Helsedirektoratet initierer et forsøksprosjekt hvor jordmødre får rett til å henvise til fysioterapeut i svangerskapet og sykemelde for svangerskapsrelaterte plager.

Oslo 1.11.04.

Saksbehandler: Marit Heiberg